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神经系统总论

简要神经系统解剖学

中枢神经

脑

大脑半球

间脑

丘脑

上丘脑

下丘脑

底丘脑

脑干

中脑

桥脑

延髓

小脑

脊髓

颈髓8

胸髓12

腰髓5

骶髓5

尾髓1

周围神经系统

12对脑神经

一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八庭九舌咽，迷走及副舌下全。

31对脊神经

被膜和骨骼

脑膜

硬脑膜、硬脊膜

蛛网膜

软骨膜、软脊膜

骨骼

颅骨，椎管

血管供应

大脑血管供应

颈内动脉系统前2/3

椎基底系统后1/3

Willis环

( ｰ̀εｰ́ )由两侧大脑动脉始段、两侧颈内动脉末端、两侧大脑后动脉借前、后交通动脉联通而成

脊髓血管供应

脊髓前动脉*1，脊髓后动脉*2，根动脉*n

神经系统疾病的症状学

神经系统疾病的四大类症状

缺损症状：损伤时正常功能减弱

偏瘫/失语

刺激症状：受激惹、受刺激，过度兴奋

癫痫/神经痛

释放症状：高级中枢损伤，受抑制的低级中枢因抑制解除出现功能亢进

锥体束征

断联休克症状：急性严重损害，密切联系部位神经功能短暂性丧失

脑休克/脊髓休克

神经系统体格检查

神经系统疾病的症状学

意识障碍

以觉醒度改变为主的意识障碍

嗜睡：能唤醒，能勉强配合检查、简单回答问题

昏睡：较强刺激能唤醒，含糊、不完全作答，停止刺激后又很快入睡

浅昏迷

中昏迷

深昏迷

各种强刺激均不能使患者觉醒

以意识内容改变为主的意识障碍

意识模糊

注意力减退，情感反应淡漠，对外界刺激可有反应，但低于正常水平

谵妄

对周围环境的认识及反应能力均有下降，紧张、恐惧和兴奋不安

特殊类型的意识障碍

去皮层综合征

患者表现为意识丧失，但睡眠和觉醒周期存在，能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒但对外界刺激无反应

去皮质强直：上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲

常见于缺氧性脑病、脑血管病、外伤等

去大脑强直

角弓反张、牙关紧闭、双上肢伸直内旋、双下肢伸直跖屈，病理征阳性，多有双侧瞳孔散大固定

无动性缄默症（睁眼昏迷）

患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁。肌张力减低，无锥体束征

失语

Broca失语（表达性失语或运动性失语）

口语表达障碍最突出，非流利性谈话，讲话费力，找词困难，口语理解相对保留

Wernicke失语（听觉性失语或感觉性失语）

严重听理解障碍，患者听觉正常，但不能听懂别人和自己的讲话，口语表达答非所问

传导性失语

复述不能，理解和表达完好

命名性失语

命名不能

经皮质性失语

复述不成比例的保存

完全性失语

所有语言功能明显障碍

脑神经

嗅神经检查

让患者闭目，先一侧检查，而后另一侧检查，检查者将非挥发性、非刺激性的物质置于鼻孔下，要求其分辨各物体气味

避免使用刺激性物质，如醋酸、酒精及薄荷等，以免刺激三叉神经

双侧嗅觉障碍多见于鼻粘膜病变，帕金森病早期或严重颅脑外伤、脑膜炎、肿瘤等

一侧嗅觉障碍可见于嗅沟脑膜瘤

视神经检查( ｰ̀εｰ́ )

视力

视野

眼底

( ｰ̀εｰ́ )

动眼、滑车、展神经

解剖知识

动眼神经：支配提上睑肌、瞳孔括约肌、以及上直肌、下直肌、内直肌和下斜肌

滑车神经：支配上斜肌

外展神经：支配外直肌

检查方法

眼睑与眼裂

瞳孔

对光反射

视网膜→视神经→视交叉→双侧视束→上丘臂→中脑顶盖前区→双侧动眼神经副核→动眼神经→睫状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌收缩→双侧瞳孔缩小

调节反射与辐辏反射

眼球运动

眼球运动障碍临床表现

周围性眼肌麻痹

动眼神经麻痹

上睑下垂

外斜视/复视

瞳孔散大

光反射消失

调节反射消失

滑车神经麻痹

上斜肌麻痹，眼球向外下活动减弱、下楼出现复视

外展神经麻痹

外直肌麻痹，眼球不能外展，内斜视/复视

核性眼肌麻痹

损害部位：眼球运动神经核

表现特点：周围性眼肌麻痹+自身特点

脑干邻近神经结构损害

如展神经核受损→常累及面神经纤维

分离性眼肌麻痹

如动眼神经受损→亚核多而分散，可以选择性受累

三叉神经

运动功能

面部感觉功能

反射

角膜反射

下颌反射

面神经

运动功能

静止脸/动态脸对称否

味觉

面神经周围性与中枢性损害

中枢性

均为下半部面瘫

病灶在面瘫的对侧

常合并偏瘫

周围性

一般是半侧全面瘫

病灶在面瘫的同侧

不合并偏瘫

前庭蜗神经

耳蜗神经损害可出现听力减退或丧失

听力检查

气导听力

骨导听力

音叉试验

骨导气导比较试验

韦伯试验

振动音叉居中

前庭神经损害可出现眩晕、呕吐、眼震等

平衡功能

眼球震颤

前庭神经功能

舌咽、迷走神经

舌咽、迷走神经麻痹时可出现

张口发“啊”音时，软腭上提受限

呛食

吞咽困难

声音嘶哑

咽反射（-）

一侧舌咽、迷走神经麻痹

患侧软腭位置较低，运动度减低，悬雍垂偏向健侧

真、假性球麻痹的鉴别

( ｰ̀εｰ́ )

副神经

耸肩检查斜方肌收缩力

转头检查胸锁乳突肌收缩力

支配胸锁乳突肌及斜方肌，副神经麻痹时可出现

向对侧转颈困难

患侧耸肩无力，肩下垂

舌下神经

舌下神经核→躯体运动纤维→延髓前外侧沟出脑→舌下神经管出颅→同侧舌肌

舌在口腔中的位置、形态、有无舌肌纤维颤动

伸舌，观察有无一侧偏斜，舌尖分别推两侧颊部

一侧舌下神经周围性损伤

同侧舌肌萎缩、瘫痪，伸舌时舌尖偏向患侧

两侧麻痹时

两侧舌肌均有萎缩和肌束颤动，舌肌不能运动

感觉系统

分类

特殊感觉

嗅觉、味觉、视觉、听觉……

一般感觉

浅感觉

痛觉

温度觉

触觉

深感觉

位置觉

震动觉

复合感觉

形体辨别觉

两点定位觉

传导束

痛觉、温度觉

( ｰ̀εｰ́ )皮肤感受器→脊神经节（Ⅰ级神经元）→后根→后角（Ⅱ级神经元）→前联合交叉（交叉到对侧）→脊髓丘脑束→丘脑（腹后外侧核，Ⅲ级神经元）→内囊后肢→中央后回

深感觉

感受器→脊神经节（Ⅰ级神经元）→后根→后索薄、楔→延髓薄束核、楔束核束（Ⅱ级神经元）→内侧丘系（丘系交叉至对侧）→丘脑（腹后外侧核，Ⅲ级神经元）→内囊后肢→中央后回

触觉

大部分与深感觉伴行

小部分与痛、温觉伴行→脊髓丘脑前束→对侧丘脑→中央后回

感觉障碍临床表现

刺激性症状：感觉径路受到刺激

疼痛放射至感觉支配区，以致误诊

感觉过敏：轻刺激→强反应

感觉过度：刺激停止→反应延长

感觉异常：麻木、蚁走感

破坏性症状：感觉径路受到破坏

感觉减退

感觉缺失

感觉障碍的定位诊断

末梢型

( ｰ̀εｰ́ )多发性神经炎时，可出现四肢远端对称性的各种感觉障碍，呈手套、袜子型分布

后根型

根痛明显，多见于脊髓外肿瘤、椎间盘突出

脊髓型

全切：又称横贯性脊髓病变。可出现感觉水平面障碍、截瘫或四肢瘫、大小便障碍

半切：可出现“二同一对”症状。同侧深感觉障碍，同侧上运动神经元瘫痪，对侧痛温觉障碍

脑干型

同侧面部感觉障碍和对侧躯体的痛觉、温度觉障碍，即交叉性感觉障碍

丘脑型

丘脑受损后产生对侧偏身（包括面部）深、浅感觉缺失或减退，可有自发性疼痛

内囊型

内囊损害时，产生对侧偏身（包括面部）深、浅感觉缺失或减退，常伴有偏瘫和偏盲

皮质型

形体辨别觉、两点定位觉障碍较明显，其他感觉障碍较轻

运动系统

上运动神经元（椎体系统）

包括皮质脊髓束和皮质脑干束

功能

发放和传递随意运动冲动至下运动神经元，并控制和支配其活动

除面神经核下部及舌下神经核受对侧皮质脑干束支配外，余脑干运动神经核均受双侧皮质脑干束支配

锥体束主要支配对侧躯体，但习惯左右同时进行运动的肌肉有较多的同侧支配，所以一侧锥体束受损，不引起以上肌肉的瘫痪，中枢性脑神经受损仅出现对侧舌肌和面肌下部瘫痪，且因四肢远端比近端的同侧支配更少，锥体束损害导致的四肢瘫痪一般远端较重

下运动神经元

包括脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突

功能

将这些冲动组合起来，通过周围神经传递至运动终板，引起肌肉的收缩

椎体外系统

指椎体系统以外的所有躯体运动的神经系统结构，包括纹状体系统和前庭小脑系统

功能

调节肌张力，协调肌肉运动；维持和调整体态姿势；担负半自动的刻板动作及反射性运动

损伤后主要出现肌张力变化和不自主运动

小脑

协调随意运动的重要结构

功能

维持躯体平衡、调节肌张力及协调随意运动

受损后主要出现共济失调与平衡障碍

病损表现及定位诊断

上运动神经元性瘫痪

特点

肌张力增高，腱反射亢进，出现病理反射，无肌肉萎缩，但病程长者可出现失用性肌肉萎缩

皮质型

因皮质运动区呈一条长带，故局限性病变时可出现一个上肢、下肢或面部的中枢性瘫痪，称单瘫

内囊型

内囊是感觉、运动等传导束的集中地，损伤时出现“三偏”综合征偏身感觉障碍和偏盲

脑干型

出现交叉性瘫痪，即病变侧脑神经麻痹和对侧肢体中枢性瘫痪

脊髓型

脊髓横贯性损害时，因双侧锥体束受损而出现双侧肢体的瘫痪，如截瘫或四肢瘫

下运动神经元性瘫痪

特点

肌张力降低，腱反射减弱或消失，肌肉萎缩，无病理反射

脊髓前角细胞

表现为节段性、弛缓性瘫痪而无感觉障碍

前根

损伤节段呈弛缓性瘫痪，亦无感觉障碍。常同时损害后根而出现根性疼痛和节段性感觉障碍

神经丛

神经丛含有运动纤维和感觉纤维，病变时常累及一个肢体的多数周围神经，引起弛缓性瘫痪、感觉障碍及自主神经功能障碍，可伴有疼痛

周围神经

神经支配区的肌肉出现弛缓性瘫痪，同时伴有感觉及自主神经功能障碍或疼痛。多发性周围神经病时出现对称性四肢远端肌肉瘫痪，伴手套-袜套样感觉障碍

人卫第8版神经病学神经系统总论

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