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第六章血液系统疾病病人的护理

第一节概述

血液系统的结构、功能与疾病的关系

造血组织、造血功能与造血调控

造血组织

包括骨髓、胸腺、肝、脾、淋巴结、胚胎及胎儿的造血组织。胎儿期为肝脾造血期，出生后则为骨髓造血期。卵黄囊是胚胎期最早出现的造血场所，卵黄囊退化后，由肝、脾代替其造血功能。骨髓成为出生后的主要造血组织。【骨髓是最主要的造血器官】

造血干细胞

自我更新、多向分化是造血干细胞的两大特征。

造血微环境

是造血干细胞定居、存活、增殖、分化和成熟的场所，主要由微血管系统、进入骨髓的神经、基质及其他结缔组织组成。

血液组成及血细胞的生理功能

红细胞及网织红细胞

成熟红细胞呈双凹圆盘形，具有较大的表面积，有利于气体交换。成熟红细胞内无细胞核和细胞器，胞质内充满具有结合和输送和功能的血红蛋白（HB）

运输功能

白细胞

是机体防御系统的重要组成部分。其中，中性粒细胞的含量最多，其功能为吞噬异物尤其细菌，是机体低于入侵细菌的第一道防线。

单核细胞的功能为清除死亡或不健康的细胞、微生物及产物等，是机体抵御入侵细菌的第二道防线。

嗜酸性粒细胞具有抗过敏和抗寄生虫作用。嗜碱性粒细胞可释放组胺及肝素。淋巴细胞包括T淋巴细胞与B淋巴细胞。T淋巴细胞约占淋巴细胞的75%，参与细胞免疫，并具有调节免疫的功能;B淋巴细胞又称抗体形成细胞，受抗原刺激后增殖分化为浆细胞，产生抗体，参与体液免疫。

防御功能

血小板

主要参与机体的止血与凝血过程。

血液病的分类

红细胞疾病

缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、溶血性贫血

白细胞疾病

粒细胞缺乏症、类白血病反应、淋巴瘤

出血性疾病

血管性紫癜、血小板减少症

血栓性疾病

栓塞症

其他

脾功能亢进

护理评估

病史

身体评估

实验室及其他检查

血象检查

是临床血液病诊断和病情观察最基本的实验室检查方法。

红细胞计数、血红蛋白与红细胞比容（HCT）测定：正常成人红细胞计数，男性为（4.0-5.5）×/L，女性为（3.5-5.0）×/L；血红蛋白男性为120-160g/L，女性为110-150g/L.

白细胞计数及分类：正常成人白细胞计数为（4-10）×/L，白细胞计数＞10×/L称白细胞增多，常见于急性感染、白血病等。白细胞计数＜4×/L称白细胞减少，其中以中性粒细胞减少为主。

骨髓细胞学检查

主要用于了解骨髓造血细胞生成的质与量的变化，对多数血液病的临床诊断和鉴别诊断起决定性作用。

骨髓涂片与骨髓活检检查

对某些血液病有确诊价值如白血病、骨髓瘤等。

血细胞化学染色检查

免疫学、细胞遗传学及分子生物学检查

其他血液病相关实验室检查

影像学检查

第二节血液系统疾病病人常见症状体征的护理

出血或出血倾向

出血或出血倾向主要与机体血小板数目减少及其功能异常、毛细血管脆性或通透性增加、血浆中凝血因子缺乏以及循环血液中抗凝物质增加有关。

护理评估

病史

注意询问病人出血的主要表现形式，发生的急缓、主要部位与范围；有无明确的原因或诱因；有无内脏出血及其严重程度；女性病人的月经情况，有无经量过多或淋漓不尽；有无止血处理或用药及其效果；出血的主要伴随症状与体征；出血后病人的心理反应。

身体评估

监测生命体征，特别注意血压、脉搏情况；意识、瞳孔；观察皮肤、粘膜出血等情况。

实验室及其他检查

常用护理诊断/问题

有出血的危险与血小板数量减少及其功能异常、凝血因子缺乏有关

恐惧与出血量大或反复出血有关

护理措施及依据

有出血的危险

密切监测出血征象：皮肤粘膜出血易被发现，但颅内及内脏出血不易被及时察觉，要警惕

合理休息：血小板计数（BPC）＜50×/L时，要限制活动，BPC＜20×/L时，绝对卧床休息。【正常（100-300）×/L】

谨慎用药：慎用抗血小板药物，避免对血小板明显降低的病人进行酒精擦浴。

消除病人不安的情绪

眼底及颅内出血的预防与护理：应尽量让病人卧床休息，减少活动，避免揉眼睛，以免加重出血。

颅内出血是血液病病人死亡的主要原因之一，一旦发生，应及时告知医生，并积极配合抢救：

①立即去枕平卧，头偏向一侧

②吸氧

③随时吸出呕吐物，保持呼吸道通畅

④遵医嘱快速静滴或静注20%甘露醇

⑤观察并记录病人的生命体征、意识状态以及瞳孔、尿量变化，做好重病交接班。

恐惧

心理支持

增加安全感

发热

护理评估

病史

身体评估

实验室及其他检查

常用护理诊断/问题

体温过高

护理措施及依据

体温过高

休息

病人应卧床休息，采取舒适体位，减少机体消耗，必要时可吸氧。维持室温在20-24℃、湿度55%-60%，并经常通风换气。给予有效保暖

补充营养及水分

鼓励病人进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质饮食或软食，以补充机体基本需要和因发热所造成的额外消耗。指导病人摄取足够水分以防脱水，每天至少2000ml以上，必要时可遵医嘱静脉补液，维持水电解质平衡。若为重症贫血、并发慢性心力衰竭的病人，则需限制液体摄入量并严格控制输液速度，以免诱发急性左心衰。【心源性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰】

降温

高热病人可先给予物理降温，如冰敷前额及大血管经过的部位（如颈部、腋窝和腹股沟）；有出血倾向者禁用酒精或温水拭浴，以防局部血管扩张而进一步加重出血。必要时，遵医嘱给予药物降温。降温过程中，要密切监测病人体温与脉搏的变化及出汗情况，及时更换衣物，保持皮肤清洁、干燥，防受凉，并观察病人降温后的反应，避免发生虚脱。

病情观察与诊治配合

定期监测体温并记录；注意观察感染灶的症状、体征及其变化情况；做好各种检验标本的采集及送检工作；遵医嘱正确配置和输注抗生素等药物，并注意其疗效与不良反应的观察和预防。（热型、类型、伴随症状）

骨、关节疼痛

护理评估

了解健康史：询问疾病与骨关节疼痛的时间关系、部位关系以及疼痛持续时间、程度等

身体评估：评估疼痛的关节部位、与活动的关系、是否功能障碍等

了解辅助检查结果

评估心理状况

护理诊断/问题

疼痛与肿瘤细胞浸润并破坏骨质有关

护理措施

适度活动与休息

疼痛明显时，卧床休息，让关节处于功能位。疼痛缓解时，不可活动过度

放松疗法

用病人感兴趣的东西，分散病人注意力，或采取局部按摩、热敷等物理疗法减轻疼痛

应用止痛剂

遵医嘱用止痛药

合理饮食

进食营养丰富、易消化的饮食，避免辛辣刺激食物

贫血

是血液病最常见的症状之一。常见于缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血及各种恶性血液病等。

第三节贫血

概述

贫血定义：

是指单位容积周围血液中血红蛋白浓度（Hb）、红细胞计数（RRC）和（或）红细胞比容（HCT）低于同年龄、同性别、同地区正常值低限的一种常见的临床症状。【其中以血红蛋白浓度降低最为重要】

贫血的诊断标准：

成年男性Hb＜120g/L，成年女性Hb＜110g/L，孕妇Hb＜100g/L作为贫血诊断的标准。【正常男性（120-160）g/L 女性（110-150）g/L】

可出现头晕、头痛、耳鸣、失眠、记忆力下降及注意力不集中等症状。

分类

细胞学分类

大细胞性贫血

正细胞性贫血

小细胞性贫血

病因分类

红细胞减少性贫血

红细胞破坏过多性贫血

出血性贫血

严重度分类

轻度：Hb>90g/L

中度：Hb 60-90g/L

重度：Hb 30-59g/L

极重度：Hb <30g/L

临床表现

皮肤、黏膜苍白

是贫血最突出的体征，常为病人就诊的主要原因。

骨骼肌肉系统

疲乏、无力为贫血最常见和最早出现的症状

神经系统

呼吸循环系统

轻度贫血：心肺功能影响不明显。

中度贫血：活动后出现心悸、气短。

严重贫血：轻微活动或休息状态均可发生呼吸困难。

消化系统

消化功能减低、消化不良，出现腹胀、食欲缺乏和便秘等。

泌尿生殖系统

夜尿增多、低比重尿和轻度蛋白尿；肾功能衰竭等。

内分泌系统

长期贫血，尤其是中度以上贫血还可致机体各内分泌腺体如甲状腺、性腺、肾上腺、胰腺的功能减退及激素分泌异常。

免疫系统

贫血本身也会引起免疫系统的改变。

实验室及其他检查

血液检查

血常规检查可确定有无贫血及贫血严重程度

骨髓检查

造血功能高低及造血组织有无坏死

与贫血的发病机制相关的检查

如造血原料缺乏的原发病检查、失血性贫血的原发病检查

诊断要点

应详细询问病史，结合体格检查、实验室及其他检查，首先确定病人是否存在贫血，在此基础上进一步明确贫血的程度、类型及其病因。其中查明贫血的病因是诊断贫血的重点和难点，也是有效治疗及估计预后的前提和基础。

治疗要点

对因治疗

积极寻找和去除病因是根治贫血的关键环节。

缺铁性贫血补铁及导致贫血的原发病治疗

溶血性贫血采用糖皮质激素治疗或脾切除术

巨幼细胞贫血补充叶酸或维生素B12

造血干细胞异常和造血微环境异常所致的贫血，可采用造血干细胞移植术

对症及支持治疗

目的是短期内改善贫血、恢复有效循环血量，缓解重要器官的缺氧状态及恢复其功能，为对因治疗赢得时间或奠定基础。主要方法是输血，适用于急性大量失血、重症贫血的病人。

护理评估

病史

患病及治疗经过

询问与本病相关的病因、诱因；有无饮食结构不合理导致的各种造血原料摄入不足；有无特殊药物使用史或理化物质接触时；有无吸收不良或丢失过多（铁、维生素B12、叶酸）等。

询问主要症状与体征，包括贫血的一般表现及其伴随症状与体征

查询有关检查结果（尤其血象及骨髓检查）、治疗用药及其疗效等

既往病史、家族史和个人史

目前状况

了解患病后病人的体重、食欲、睡眠、排便习惯等的变化及其营养支持、生活自理能力与活动耐力状况等。

心理-社会状况

了解病人及家属的心理反应、对贫血的认识与理解程度以及治疗与护理上的配合程度

身体评估

重点评估与贫血严重程度相关的体征；还应注意有无各类型贫血的特殊体征和原发病体征。

实验室及其他检查

血象检查

有无红细胞和血红蛋白下降、下降的程度，是否伴有白细胞、网织红细胞、血小板数目的改变，有无幼稚细胞及其比例。

尿液分析

有无蛋白尿以及尿胆原和尿胆素升高

粪便检查

有无隐血试验阳性；有无寄生虫卵

肝肾功能检查

有无肝功能异常，有无血清胆红素、血清肌酐水平升高等

骨髓检查

骨髓增生情况及相关细胞学或化学检查的结果

其他

X线胃肠钡餐造影、消化道内镜检查包括胃镜和肠镜检查有无胃肠道慢性疾病或肿瘤；妇科B超检查有无子宫肌瘤等。

常用护理诊断/问题

活动耐力下降

营养失调：低于机体需要量

护理措施及依据

活动耐力下降

休息与活动

氧疗护理

营养失调：低于机体需要量

饮食护理

输血或成分输血的护理

遵医嘱输血或浓缩红细胞以减轻贫血和缓解机体的缺氧症状。输注前必须认真做好查对工作；输血前应注意控制输注速度，严重贫血病人输入速度应低于1ml/(kg·h），以防止心脏负荷过重而诱发心力衰竭，同时应密切观察病人的病情变化，及时发现和处理输血反应。

预防感染

缺铁性贫血（IDA）

定义

是指当机体对铁的需求与供给失衡，导致体内贮存铁耗尽，继之红细胞内铁缺乏，血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。

铁的代谢

铁的分布

铁的来源和吸收

正常成人每天用于造血的需铁量为20-25mg，主要来自衰老红细胞破坏后释放的铁，但食物中的铁也是重要来源。为维持铁平衡，成人每天需从食物中摄取铁为1-1.5g。

吸收部位在十二指肠及空肠上段

动物食品铁吸收率高、植物食品铁吸收率低

二价铁易吸收、三价铁不易吸收

胃酸分泌不足可影响铁的吸收

维生素C能使高铁还原成亚铁利于吸收

小肠上皮细胞能调节铁的吸收

铁的转运、贮存、利用与排泄

病因与发病机制

病因

铁需求量增加而摄入不足：

是妇女儿童缺铁性贫血的主要原因

铁吸收障碍：

胃、十二指肠切除术、萎缩性胃炎

铁丢失过多：

慢性失血是成人缺铁性贫血最常见和最重要的病因。反复多次或持续少量的失血，如月经过多、痔疮出血等。

发病机制

铁代谢异常

血红蛋白生成减少

组织细胞代谢障碍

临床表现

缺铁原发病的表现

消化性溃疡、女性月经量增加、不明原因消瘦等

一般贫血共有的表现

乏力、易疲倦、头晕、头痛、心悸、气促、眼花、耳鸣、食欲减退及面色苍白、心率加快等

缺铁性贫血的特殊表现

组织缺铁表现

毛发干枯易脱落，匙状甲（凹下呈勺状）、舌炎

精神、神经系统异常

易激惹、难以集中注意力、发育迟缓、异食癖

实验室及其他检查

血象检查

骨髓象检查

“核老浆幼”

铁代谢检查

红细胞内卟啉代谢检测

血清转铁蛋白受体测定

治疗要点

病因治疗

是根治缺铁性贫血的关键所在。积极治疗原发疾病。

补铁治疗

有口服及注射两种剂型。

口服铁剂：

是首选方法。从小剂量开始，逐渐增量。常用口服铁剂有硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、维铁控释片、富马酸亚铁等。网织红细胞上升为铁剂治疗有效指标。

肌肉注射铁剂：

用于不能耐受口服铁剂、急于纠正贫血等。注射铁剂前应计算补充铁剂总量。常用右旋糖酐铁。

提供富含铁的食物：

给予高蛋白、高热量、高维生素，含铁丰富食物。

常用护理诊断/问题、措施及依据

营养失调：低于机体需要量与摄入不足、吸收不良、需要量增加或丢失过多有关。

加强病情监测：

判断病人贫血程度及治疗效果。

饮食护理：

给予丰富含铁食物：如瘦肉、血、肝、蛋黄、豆、海带、香菇、木耳。告知病人含铁量最低的食物是乳类食品等

合理饮食搭配：进食含铁丰富、高蛋白、高热量、富含维生素C的食物是防治缺铁性贫血的重要辅助措施。

口腔炎或舌炎护理：给予口腔护理。

铁剂治疗的配合与护理：合理使用铁剂，密切观察并预防其不良反应。

口服铁剂的应用与指导：

①铁剂不良反应及其预防：常见不良反应有恶心、呕吐、胃部不适等胃肠道反应。为预防或减轻胃肠道反应，可建议病人饭后或餐中服用，反应过于强烈者宜减少剂量或从小剂量开始；避免空腹服用。

②应避免铁剂与牛奶、茶、咖啡同服，为促进铁的吸收，还应避免同时服用抗酸药（碳酸钙和硫酸镁）以及受体拮抗药，可服用维生素C、乳酸或稀盐酸等酸性药物。

③口服液体铁剂时须使用吸管，避免牙染黑。

④服铁剂期间，粪便会变成黑色，此为铁与肠内硫化氢作用而生成黑色的硫化铁所致，应做好解释，以消除病人顾虑。

⑤强调要按剂量、按疗程服药，定期复查相关实验室检查，以保证有效治疗、补足贮存铁。

铁剂治疗1周后网织红细胞开始上升，可作为治疗有效的指标。血红蛋白约8-10周恢复正常，继续服用铁剂3-6个月，或在血清铁蛋白＞50μg/L后停药。

注射铁剂的护理：

为避免药液溢出引起皮肤染色，可采取：

①不在皮肤暴露部位注射

②抽取药液后，更换注射针头

③采用Z形注射法或留空气注射法。

铁剂过敏反应常表现为脸色潮红、头痛、肌肉关节痛和荨麻疹，严重者可出现过敏性休克。

为减少或避免局部疼痛与硬结形成，注射铁剂应采用深部肌内注射法，并经常更换注射部位；注射速度要慢，必要时局部热干敷。首次用药须用0.5ml的试验剂量进行深部肌内注射，同时备用肾上腺素，做好急救准备。

原发病的治疗配合与护理：

病情观察：

活动耐力下降与贫血引起全身组织缺氧有关

其他护理诊断/问题

口腔黏膜完整性受损与贫血引起口腔炎、舌炎有关

有感染的危险与严重贫血引起营养缺乏和衰弱有关

潜在并发症：贫血性心脏病

健康指导

疾病预防指导

饮食指导

易患人群食物铁或口服铁剂的预防性补充

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