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健康评估 第二章问诊
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常见症状问诊
咳嗽(cough)与咳痰(expectoration)
概念
咳嗽：是呼吸道受刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作
咳痰：借助咳嗽将呼吸道内过多的分泌物或肺泡内的渗出液排出体外的动作
病因
呼吸道疾病
感染
肿瘤
变态反应性疾病
呼吸道异物
胸膜疾病
气胸、脑膜炎
心血管系统疾病
肺淤血或肺水肿
肺栓塞
中枢神经系统疾病
脑炎、脑膜炎
临床表现
病程
急性＜3w；慢性＞8w；亚急性3-8w
性质
干咳
咳嗽无痰或少痰。急性咽喉炎
湿咳
咳嗽伴痰液。肺炎
时间与节律
清晨或改变体位
支气管扩张、肺脓肿
夜间
左心衰、肺结核
骤发
急性咽喉炎、气管异物
长期慢性
慢支、肺结核
发作性
百日咳、支气管哮喘
音色
嘶哑
声带炎、喉炎
鸡鸣样
百日咳
金属调
纵膈肿瘤、肺癌
呛咳
喉头水肿、狭窄
犬吠样
喉头疾患
痰液
性质
黏液性、浆液泡沫、脓性、血性
颜色和气味
铁锈色或褐色
肺炎球菌炎/大叶性肺炎
黄色脓痰
化脓性感染
红色或粉红色
出血或溶血、肺结核
粉红色泡沫痰
急性左心衰、肺水肿
无色透明
急支
白色黏液痰
慢支、肺炎
绿色
铜绿假单胞菌
黑色
灰尘沉着
痰白黏稠牵拉成丝
真菌感染
棕褐色或巧克力色
阿米巴脓肿
果酱样痰
肺吸虫病
胶胨样痰
克雷伯杆菌肺炎
当肺组织坏死或感染时有臭味，厌氧菌感染有特殊的恶臭味
痰量
少：急性呼吸道炎症
多：支气管扩张、肺脓肿
痰液分层：上层泡沫；中层浆液脓性；底层坏死组织
伴随症状
发热
胸痛
呼吸困难
咯血
对患者的影响
问诊要点
咳嗽与咳痰的特点
能否有效咳嗽与咳痰
病因与诱因
有无吸烟史
咳嗽咳痰对患者的影响
诊疗与护理经过
护理诊断
清理呼吸道无效
与痰液粘稠有关；与极度衰竭所致无力咳嗽有关；与胸、腹部术后引起的无效咳嗽有关
睡眠型态紊乱
与夜间频繁咳嗽有关
营养失调：低于机体需要量
与长期频繁咳嗽所致能量消耗增加、营养摄入不足有关
活动耐力下降
与长期频繁咳嗽或机体组织缺氧有关
潜在并发症：自发性气胸
咯血(hemoptysis)
概念
喉及喉以下呼吸道及肺任何部位的出血并经口腔咯出
病因
呼吸系统疾病
支气管
支扩、慢支、肺癌支气管内膜结核
肺
肺结核、肺炎、肺脓肿
心血管疾病
二尖瓣狭窄、肺心病、先心病
全身性疾病
血液病
传染病
风湿病
子宫内膜异位症
临床表现
咯血量
少量：100ml以内
中等量：鲜红色，100-500ml；咯血前喉痒、胸闷、咳嗽等
大量：每日500ml以上或一次300-500ml；伴呛咳、脉速、冷汗、呼吸急促等
伴随症状
发热
胸痛
呛咳
慢性咳嗽与咳痰
问诊要点
确认是否为咯血
区别大量咯血与呕血
口诀：”前因后柏式混性色“
区别少量咯血与口腔、鼻咽部出血
咯血的特点
病因与诱因
咯血对患者的影响
窒息
直接致死的重要原因；大咯血突然减少或停止
肺不张
继发感染
失血性休克
诊疗与护理经过
护理诊断
焦虑/恐惧
与反复咯血久治不愈或大量咯血有关
潜在并发症：窒息、失血性休克、肺不张
体液不足 与大量咯血引起循环血量减少有关
有窒息的危险 与大咯血引起气道阻塞有关
水肿(edema)
概念
人体组织间隙过量积液而引起的组织肿胀
液体积聚在体腔内称为积液
发生机制
血管内外液体交换失衡
cap静水压⬆
血浆胶体渗透压⬇
cap壁通透性⬆
淋巴液或静脉回流受阻
体内外液体交换失衡
肾小球滤过率⬇
肾小管重吸收⬆
水纳潴留
病因与临床表现
全身性水肿
心源性
右心室、缩窄性心包炎
最先出现在身体低垂部位，如踝、腰骶部
肾源性
急性肾小球肾炎、肾病综合征
最先出现在眼睑与颜面
肝源性
肝硬化失代偿期
腹腔积液、下肢水肿
营养不良性
低蛋白血症
从疏松组织扩展至全身
黏液性
甲状腺功能减退
非凹陷性水肿
药物性
激素类药
特发性
育龄期妇女内分泌失调
经前期综合征
鉴别
局部性水肿
局部炎症、血管神经性水肿、血栓性静脉炎、丝虫病、腋窝淋巴结清除术后
问诊要点
水肿的特点
病因和诱因
对患者的影响
诊疗和护理经过
客观资料
体格检查
生命体征、体重、腹围、体位、水肿部位及程度、原发病的可能体征
实验室检查
血、尿、便常规，肝、肾功能，血清电解质
护理诊断
体液过多
与右心功能不全所致钠水潴留有关
皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险
与水肿所致组织、细胞营养不良有关
活动无耐力
与胸、腹腔积液所致呼吸困难或心功能不全所致容量负荷过重有关有关
潜在并发症：急性肺水肿
营养失调：低于机体所需要量
黄疸(jaundice)
概念
由于胆红素代谢障碍，血清中胆红素浓度增高，使皮肤、黏膜及巩膜发黄的症状和体征
正常血清胆红素(TB)：3.4-17.1μmol/l；隐性黄疸：17.1-34.2μmol/l；显性黄疸：＞34.2μmol/l
病因与发生机制
胆红素的正常代谢
正常血中，UCB为1.7-10.2μmol/l；CB为0-3.4μmol/l
分类
溶血性黄疸
肝细胞性黄疸
异烟肼、利福平肝损害性大
胆汁淤积性黄疸
实验室检查
临床表现
主要特点
伴随症状
问诊要点
黄疸的特点
注意排除由于进食过量胡萝卜、橘子等富含胡萝卜素的食物
病因与诱因
对患者的影响
诊疗和护理经过
护理诊断
意识障碍(disturbance of consciousness)
概念
个体对周围环境及自身状态的识别能力和觉察能力发生障碍的一种精神状态
病因与发生机制
颅内疾病
颅外疾病
临床表现
觉醒状态改变
3种昏迷程度
意识内容改变
伴随症状
问诊要点
意识障碍的特点
格拉斯哥昏迷评分表
病因与诱因
对患者的影响
诊疗与护理经过
护理诊断
发热（fever）
概念
机体因致热原或其他原因引起体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围
发生机制
致热原性发热
非致热原性发热
体温调节中枢直接受损
存在引起产热过多或散热减少
病因
感染性发热
病原体
非感染性发热
临床表现
正常范围
口腔：36.3-37.2℃
直肠：36.6-37.7℃
腋窝：36.1-36.8℃
发热的分度
低热：37.3-38℃
中等热度：38.1-39℃
高热 ：39.1-41℃
超高热：＞41℃
热程
临床过程
体温上升期
体温骤升常伴寒战，小儿多伴惊厥
高热期
体温下降期
热型
稽留热
弛张热
间歇热
回归热
波状热
不规则热
对患者的影响
问诊要点
发热的特点
起病缓急、发热程度、热程和热型；伴随症状
病因与诱因
发热对患者的影响
诊疗与护理经过
护理诊断
体温过高 与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关
体液不足 与体温下降期出汗过多和（或）液体量摄入不足有关
营养失调：低于机体需要量 与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关
有电解质失衡的危险 与长期发热所致体液丢失有关
口腔黏膜完整性受损 与发热所致口腔黏膜干燥有关
焦虑 与担心疾病预后不良、长期发热不愈有关
潜在并发症：惊厥
呼吸困难（dyspnea）
概念
患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸用力，重者可出现鼻翼扇动、张口呼吸、端坐呼吸、发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动，可伴有呼吸频率、深度、节律的改变
病因与机制
呼吸系统疾病
胸廓及胸膜腔疾病
肺疾病
气道阻塞或痉挛
神经肌肉疾病
多发性神经病、重症肌无力
膈运动障碍
腹腔积液、腹腔肿瘤
心血管系统疾病
左心衰
右心衰
中毒
代谢性酸中毒
尿毒症、酮症酸中毒，刺激化学感受器或呼吸中枢
药物中毒
吗啡、巴比妥、有机磷杀虫药，抑制呼吸中枢
化学毒物中毒
CO、亚硝酸盐，血红蛋白失去携氧能力；氰化物，抑制细胞呼吸
血液系统疾病
贫血、高铁血红蛋白血症，红细胞携氧量减少
神经精神性因素
器质性颅脑疾病
精神或心理因素
癔症性呼吸困难
临床表现
肺源性呼吸困难
由于呼吸系统疾病引起通气和（或）换气功能障碍，致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起
吸气性呼吸困难
呼气性呼吸困难
混合型呼吸困难
“三凹征”胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙
心源性呼吸困难
劳力性呼吸困难
端坐呼吸
夜间阵发性呼吸困难
心源性哮喘
中毒性呼吸困难
酸中毒深大呼吸
药物中毒呼吸浅表、缓慢
化学毒物中毒深而慢呼吸
血源性呼吸困难
贫血时气短、呼吸困难
大出血时呼吸加快
神经、精神性呼吸困难
神经性时深而慢，节律异常
精神性时浅快，过度通气呼碱中毒
对患者的影响
问诊要点
呼吸困难特点
病因与诱因
呼吸困难对患者的影响
MRC的呼吸困难指数
0级：费力运动时
1级：平地快步走或步行爬坡时
2级：平地走很慢或需要停息
3级：平地走100m或几分钟就要停息喘气
4级：无法离家或穿脱衣物时
诊断、治疗与护理经过
护理诊断
低效性呼吸型态 与上呼吸道梗阻有关；与胸腔积液有关
活动耐力下降 与呼吸困难致缺氧和能量消耗增加有关
气体交换受损 与心肺功能不全所致通气血流比失调、气体交换面积减少等有关
沐浴/穿着/进食/如厕自理缺陷 与呼吸困难致日常生活活动能力受限有关
言语沟通障碍 与重度喘息有关；与机械通气有关
发绀（cyanosis）
概念
紫绀，血液中脱氧血红蛋白增多或血液中含有异常血红蛋白衍生物（高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）所致的皮肤粘膜青紫
发生机制
任何原因所致血液中cap内脱氧血红蛋白绝对含量超过50g/l；高铁血红蛋白达30g/l；硫化血红蛋白达5g/l即可出现发绀
病因与临床表现
血液中脱氧血红蛋白增多
中心性发绀
肺性发绀
呼吸功能不全、肺氧合作用不足
心性混合性发绀
心脏与大血管间有异常通道，部分未氧合的静脉血混入动脉血中
全身性发绀
周围性发绀
淤血性
缺血性
肢体末端、低垂部位发绀
混合性发绀
血液中存在异常血红蛋白衍化物
高铁血红蛋白血症
先天性
后天性
亚硝酸盐、磺胺中毒
静脉血呈深棕色，静注亚甲蓝或维C
硫化血红蛋白血症
后天服用含硫物质，在体内形成大量硫化氢，同时有便秘
血液呈蓝褐色
伴随症状
问诊要点
发绀的特点
病因与诱因
有无在持久便秘的情况下过多食用蛋类或含硫药物
对患者的影响
诊断或护理经过
护理诊断
活动无耐力 与心肺功能不全所致机体缺氧有关
气体交换障碍 与心肺功能不全所致肺淤血有关；与肺部疾病所致氧合作用不足有关
低效性呼吸型态 与肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关
焦虑/恐惧 与缺氧所致呼吸费力有关
心悸（palpitation）
概念
一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感
病因与临床表现
心脏搏动增强
病理性
生理性
发生机制
心律失常
心衰
自主神经功能紊乱
更年期综合征
伴随症状
问诊要点
心悸的特点
病因与诱因
心悸对患者的影响
诊疗与护理经过
护理诊断
活动无耐力 与疲乏无力有关
焦虑 与不适及担心预后有关
睡眠型态紊乱 与心悸发作所致不适有关
知识缺乏：缺乏心悸发作预防等知识
舒适度减弱 与心悸发作所致的不适有关
恶心（nausea）与呕吐（vomiting）
概念
恶心：上腹部不适，紧迫欲吐的感觉
呕吐：胃或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外的现象
病因
反射性呕吐
口咽部刺激
咳嗽、吸烟
消化系统疾病
胃肠道疾病
肝、胆、胰腺疾病
腹膜及肠系膜疾病
其他
青光眼
恶心，胃排空后仍干呕
中枢性呕吐
中枢神经系统病变
颅内感染
颅内肿瘤
颅脑损伤
脑血管疾病
全身性疾病
尿毒症
药物
抗肿瘤药
中毒
精神性因素
餐后即刻发生的多次少量呕吐
喷射状，剧烈且多无恶心先兆，吐后不感轻松
前庭功能障碍性呕吐
头部位置改变有关，伴自主神经功能失调
发生机制
临床表现
不同部位梗阻
时间
进食
呕吐物性质
上消化道出血：呈咖啡色样；
有机磷中毒：大蒜味；
有机磷中毒：大蒜味；
伴随症状
腹痛、腹泻
急性胃肠炎、霍乱、食物中毒
右上腹痛、发热、寒战或黄疸
急性胆囊炎、胆石症
头痛或意识障碍
颅内高压、青光眼
眩晕、眼球震颤
前庭器官疾病
问诊要点
恶心与呕吐的特点
病因与诱因
对患者的影响
诊疗与护理经过
护理诊断
体液不足/有体液不足的危险 与呕吐所致体液丢失过多和/或摄入量不足有关
营养失调：低于机体需要量 与长期频繁呕吐和食物摄入量不足有关
潜在并发症：窒息；肺部感染
有误吸的危险 与呕吐物误吸入肺内有关
舒适度减弱：恶心/呕吐
呕血（hematemesis）与黑便（melena）
概念
呕血：上消化道疾病（屈氏韧带以上，食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰）或全身性疾病导致上消化道出血，血液经口腔呕出的现象
黑便：部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，色黑，柏油便
病因
消化系统疾病
食管疾病
胃及十二指肠疾病
肝、胆、胰腺疾病
血液疾病
白血病、血友病
感染性疾病
结缔组织病
其他
消化性溃疡＞食管胃底静脉曲张破裂＞急性胃黏膜病变（急性糜烂性出血性胃炎和胃癌）
临床表现
呕血与黑便
部位：幽门以上以呕血为主，伴黑便；幽门以下以黑便为主
出血量
颜色
失血性周围循环衰竭
伴随症状
消化性溃疡
肝硬化
血液系统疾病、急性传染病
胃癌
胆道疾病：伴黄疸、寒战、发热、右上腹绞痛
问诊要点
确定是否为呕血和黑便
区别呕血与咯血
区别呕血与口咽部出血
排除食用过多肉类、动物血、肝脏或铁剂、铋剂、活性炭、中药而致的黑便
呕血与黑便的特点及严重程度
病因与诱因
对患者的影响
诊疗与护理经过
护理诊断
活动无耐力 与呕血和黑便所致贫血有关
恐惧 与大量呕血和黑便有关
组织灌注量无效 与出血致血容量不足有关
潜在并发症：休克
知识缺乏：缺乏有关预防呕血和黑便的知识
便血（hematochezia）
概念
消化道出血，血液自肛门排出
隐血便：少量出血不造成粪便颜色改变，需隐血试验才确定
病因
上消化道疾病
肝、胆、胰腺疾病
胃及十二指肠疾病
食管疾病
下消化道疾病
小肠疾病
结肠疾病
直肠肛管疾病
损伤、息肉、癌、瘘、痔
全身性疾病
白血病、血小板减少性紫癜
临床表现
便血
血量多、速度快、停留短，呈鲜红；
血量少、速度慢、停留久，呈暗红
血量少、速度慢、停留久，呈暗红
越近肛门，血与粪越易分开
须切除哦
阿米巴痢疾：暗红果酱样便
全身表现
伴随症状
腹痛
周期性、节律性和慢性反复上腹痛，出血后腹痛减轻：消化性溃疡
上腹绞痛或黄疸：胆道出血
排血便或脓血便，便后腹痛减轻：细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎
里急后重
肛门坠胀感，排便似未尽，频繁排便，但便量少，排完不觉轻松：直肠或肛门病变
全身出血倾向
急性传染疾病、血液疾病
腹部肿块
问诊要点
便血特点
病因与诱因
对患者的影响
注意贫血
诊疗和护理经过
护理诊断
活动无耐力 与便血所致贫血有关
有皮肤完整性受损的危险 与便血频繁，排泄物对肛周皮肤的刺激有关
焦虑 与长期便血原因不明有关
体液不足 与大量便血引起体液丢失过多；液体摄入不足有关
恐惧 与大量便血有关
腹泻（diarrhea）
概念
排便次数较平时增加，粪质稀薄、容量及水分增加、可含未消化的食物、黏液等
急性腹泻，＜2个月
慢性腹泻，＞2个月
发生机制
细菌性痢疾、溃疡性结肠炎
腹痛与发热，量少，可有黏液或脓血
霍乱
无腹痛，水样便，＞1000ml/日，无黏液及脓血，与进食无关
乳糖不耐、服用甘露醇
含未消化的食物、泡沫，可有恶臭，不含黏液、脓血，禁食后可缓解
肠切除
含大量脂肪及泡沫，量大而臭
甲亢、糖尿病
粪便较稀，无脓血及黏液
病因及临床表现
急性腹泻
肠道疾病
病原体感染引起的肠炎、急性出血性坏死性肠炎
急性中毒
食用毒菌、河豚
全身性感染
败血、伤寒
其他
过敏性紫癜
腹痛、进食24h内发病，排便次数数十次，糊状或水样便，少数脓血便
慢性腹泻
肠源性疾病
胃、胰、肝、胆源性疾病
慢性萎缩性胃炎、为大部分切除后胃酸缺乏、肠结核
全身性疾病
甲亢、尿毒症
药物性腹泻
利血平、甲状腺素、抗肿瘤药
神经功能紊乱
肠易激综合征
排便次数增多，稀便，带黏液、脓血
伴随症状
问诊要点
腹泻的特点
病因与诱因
对患者的影响
诊疗和护理经过
护理诊断
5.焦虑 与慢性腹泻迁延不愈有关
便秘（constipation）
概念
排便次数减少，每周少于3次，粪质干硬，排便困难
发生机制与病因
正常排便条件
功能性便秘
或水分不足
工作性质或精神原因
结肠运动功能紊乱：肠易激综合征，由结肠及乙状结肠痉挛引起，可表现为便秘与腹泻交替
妊娠、年老体弱、长期卧床
药物：镇静止痛药、麻药；长期滥用泻药致药物依赖，肠道失去正常的排便反射
器质性便秘
直肠或肝门病变，因排便疼痛而惧怕排便，或引起肛门括约肌痉挛
结肠痉挛或梗阻；腹腔或盆腔内肿瘤致机械性梗阻；铅中毒引起肠肌痉挛
药物吗啡等的不良反应、全身性疾病致肠肌松弛、排便无力
临床表现
排便障碍
次数少，量少，排出困难，严重者排出羊粪样便
局部或全身表现
自觉腹胀，排便不尽感；伴左腹部痉挛性疼痛及下坠感，可在左下腹触及痉挛的乙状结肠；长期便秘加重痔疮及肛裂出血，高血压病人血压升高
原发病表现
肠梗阻、肠结核
伴随症状
腹胀、呕吐、肠绞痛
肠梗阻
腹部包块
粪块、结肠肿瘤
精神紧张
功能性便秘
便秘腹泻交替
肠易激综合征、肠结核
问诊要点
便秘的特点
病因与诱因
对患者的影响
诊疗与护理经过
护理诊断
便秘 与饮食中纤维素量过少有关；与运动量少有关；与排便环境改变有关；与长期卧床有关
疼痛 与粪便过于干硬、排便困难有关
组织完整性受损/有组织完整性受损的危险 与便秘致肛周组织受损有关
知识缺乏：缺乏有关预防便秘及促进排便的知识
焦虑 与长期排便困难有关
抽搐（tic）与惊厥（convulsion）
概念
抽搐：全身或局部骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节的运动和强直
惊厥：肌肉收缩表现为强直性和阵挛性时。多呈全身性和对称性，可伴有或不伴有意识障碍
病因
脑部疾病
感染
脑炎脑膜炎
外伤
产伤（产妇分娩时的意外伤）、颅脑外伤
肿瘤
原发性脑肿瘤、脑转移瘤
脑血管疾病
脑出血
寄生虫病
脑型疟疾
其他
核黄疸（新生儿溶血）
全身性疾病
感染
破伤风、小儿高热惊厥
心血管疾病
高血压脑病
中毒
尿毒症、酒精
代谢障碍
低钙血症、子痫（孕妇）
风湿病
系统性红斑狼疮
其他
溺水、触电
神经官能症
情绪波动引起的癔症性抽搐与惊厥
临床表现
全身性抽搐
主要表现为全身性骨骼肌痉挛：癫痫大发作
癫痫大发作的症状
局限性抽搐
以身体某一局部肌肉收缩为主要表现，多见于手足、口角、眼睑
低钙血症：”助产士手“
”芭蕾舞足“
伴随症状
发热
意识障碍
瞳孔扩大、舌咬伤、大小便失禁
脑膜刺激征
剧烈头痛
血压增高
问诊要点
抽搐与惊厥的特点
病因与诱因
对患者的影响
诊断与护理经过
护理诊断
又受伤的危险 与强直肌肉收缩和意识障碍有关
有窒息的危险 与呼吸道分泌物和舌后坠有关
排尿障碍/排便失禁 与短暂意识障碍有关
恐惧 与不可预知的发作有关
疼痛 与抽搐所致强直性肌肉收缩有关
照顾者角色紧张 与照顾接受者的健康不稳定性及照顾情景的不可预测性有关
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模板简介
问诊是指中医采用对话方式，向病人及其知情者查询疾病的发生、发展情况和现在症状、治疗经过等，以诊断疾病的方法。为四诊之一。
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