腹部检查_思维导图模板

腹部检查

腹部的体表标志和分区

腹直肌外缘为手术切口和胆囊点的定位；肋脊角：背部两侧第十二肋与脊柱的交角

1.四分区法：脐，右上、右下、左上、左下 2.九分区法：两侧肋弓下缘，两侧髂前上棘做水平线，两侧髂前上棘至腹中线连线中点做垂直线

腹部检查操作

视诊

腹部外形：比较前腹壁与肋缘至耻骨联合连线水平膨隆：（1）全腹膨隆①腹腔积液--蛙腹：腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，腹部外形呈扁而宽，侧卧或站位会使下腹部膨出。可见于肝硬化门静脉高压症、结核性腹膜炎以及心衰等。腹膜有炎症或肿瘤浸润时会出现腹部呈尖凸型的尖腹②腹内积气：腹部呈现球形，不随体位变化而变化。常见于肠梗阻、肠麻痹、胃肠穿孔（常伴随腹膜炎）③腹内巨大肿块：腹围测量：排尿后用软尺经脐绕腹一周。可见于妊娠、巨大卵巢囊肿、崎胎瘤（2）局部膨隆：脏器肿大、腹内肿瘤或炎性肿块、胃或者肠胀气及腹壁上的肿块和疝--鉴别腹腔内和腹壁上的局部肿块：仰卧起坐法：若更加明显则在腹壁上，反之则在腹腔内凹陷：（1）全腹凹陷：舟状腹：前腹壁凹陷明显，严重时几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，使腹部外形如舟状，见于恶病质，如结核、恶性肿瘤。膈肌麻痹和上呼吸道梗阻吸气时出现腹凹陷（2）局部凹陷：少见，可为腹壁瘢痕收缩

呼吸运动：男性小儿以腹式呼吸为主，女性为胸式呼吸为主。腹式呼吸减弱可见于腹膜炎、腹腔积液、急性腹痛、腹腔巨大肿物或妊娠。腹式呼吸消失可见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹。腹式呼吸增强可见于癔症或胸腔大量积液，但不多见

腹壁静脉曲张：常见于门静脉高压所致循环障碍或上下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成。①门静脉高压腹壁静脉以脐为中心向四周伸展，血液由脐孔流向四周②下腔静脉阻塞：曲张的静脉大多位于腹壁两侧，脐以下血流方向转流向上③上腔静脉阻塞：上腹壁或胸壁的静脉曲张血流方向转流向下--指压法检查血流方向

胃肠型和蠕动波：正常人不可见，胃肠发生梗阻时梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，显示出各自的轮廓，成为胃型或肠型。，伴随该部位蠕动增强可见蠕动波

腹壁其他情况：（1）皮疹（2）色素①肾上腺皮质功能减退：皮肤褶皱处可见褐色色素沉着，如腹股沟及系腰带部位。②Grey-Turner征：腰部、季肋部和下腹部皮肤呈现蓝色，为血液沿腹膜后间隙渗侧腹壁皮下所致。③Cullen征：脐周围或下腹部皮肤发蓝，见于急性胰腺炎或宫外孕破裂等，为腹腔内大出血症状（3)腹纹：紫纹是皮质醇增多症的常见症状（4）瘢痕（5）疝：腹腔内容物经腹壁或骨盆间隙及薄弱部位向体表凸出所形成。（6）脐部（7）腹部体毛（3）上腹部搏动：腹主动脉瘤和肝血管瘤。右室增大也可见明显的上腹部搏动

触诊

顺序：左下腹开始，逆时针至右上腹再至脐部。先健侧，后患侧。先浅触诊，后深触诊

腹壁紧张度：（1）全腹增加：①被动增加：大量腹水、腹腔内容物增加如胃肠胀气或者气腹。无肌痉挛也无压痛②主动增加：急性胃肠穿孔等所致的急性弥漫性腹膜炎，由于腹膜受刺激而引起肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直僵硬如木板状，称为板状腹③结核性炎症或者其他慢性炎症由于发展缓慢，对腹膜刺激柔和，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的黏连，形成腹壁柔韧有力，不易压陷，称为柔韧感（2）局部增加：腹内脏器炎症波及腹膜而引起，如左上腹急性胰腺炎，右上腹胆囊炎，右下腹阑尾炎等（3）减低：见于慢性消耗性疾病或大量放腹腔积液后，也可见于产妇或年老体弱、脱水病人

压痛和反跳痛：（1）腹部压痛的定位：阑尾炎--右下腹；胰体和胰尾炎症或肿瘤--左腰部；胆囊--右肩胛下区；胸部病变如下叶肺炎、心肌梗死、胸膜炎也会在上腹部或季肋部出现压痛；盆腔疾病如膀胱、子宫附件疾病可在下腹部出现压痛（2）病变提示：①右锁骨中线与肋缘交接处的胆囊压痛点压痛提示胆囊病变 ②脐与右髂前上棘连线的中外三分之一的麦氏点压痛标志阑尾病变③罗夫辛征阳性：右手压迫左下腹降结肠区，相当于麦氏点对称部位，再用左手按压其上端使结肠内气体传至右下腹盲肠和阑尾位置，如引起右下腹疼痛则说明右下腹有炎症④腰大肌征阳性：腹部腹痛无明显压痛，嘱病人左侧卧位，两腿伸直，并使右下肢被动向后过伸，如发生右下腹同则提示炎症阑尾位于盲肠后位（3）反跳痛rebound tenderness：医生用手触诊腹部出现压痛后，用并拢的2~3个手指压于原处稍停片刻，是压痛感趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时病人感觉腹痛骤然加剧，并常伴有痛苦表情或呻吟称为反跳痛。反跳痛是腹膜壁层已经受到炎症累及的征象，是腹内脏器病变累及临近腹膜的标志。腹膜炎病人常有腹肌紧张、压痛和反跳痛，称为腹膜刺激征，也称为腹膜炎三联征。

各个器官的触诊

肝脏触诊：（1）触诊方法：单手触诊法（最敏感部位是示指前端桡侧，右手四指并拢与肋缘大致平行，吸气时手指缓慢抬起有髂前上棘开始向上迎触下移的肝缘，吸气时上抬速度要慢，呼气时下压速度要快）、双手触诊法（左手放于右背部第十二肋和髂嵴之间脊柱旁的肌肉两侧）、钩指触诊法（适用于儿童和腹壁薄弱者） (2)触诊内容：①大小：正常是深吸气时在肋弓下1cm以内触及，剑突下多在3cm以内。肝肿大--弥漫性：病毒性肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化等；局限性：肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿。肝缩小：晚期肝硬化，急性、亚急性肝坏死 ②质地：正常肝柔软，如撅起的嘴唇；急性病毒性肝炎和脂肪肝肝的质地稍韧，慢性病毒性肝炎和肝淤血质地韧如鼻尖；肝硬化质硬，肝癌质地最硬如前额 ③边缘和表面状态：脂肪肝、肝淤血、急性病毒性肝炎钝圆；肝硬化表面不平，边缘锐利，可触及小结节；肝癌、多囊肝、肝包虫病呈不规则结节状 ④压痛：肝包膜炎症或受到牵拉肝颈静脉回流征：右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肿大肝脏可使颈静脉怒张更加明显的征状 ⑤搏动：单向性搏动：传导性搏动，是肝脏传导了下层的腹主动脉的搏动；扩张性：肝脏自身的搏动，见于三尖瓣关闭不全 ⑥肝区摩擦感：肝周围炎 ⑦肝震颤：采用浮沉触诊法，用手指掌面稍用力按压肝囊肿表面片刻，如感到一种细微的震动感则称为肝囊肿，提示肝棘球蚴病

脾脏触诊：（1）正常情况下无法触及，常用双手触诊法：左手在左腰部9~11肋处，右手自脐平面向肋缘移动，方向垂直于肋缘.如果不易触及可嘱病人采取右侧卧位，左下肢屈曲可更易触及（2）脾肿大的测量方法：三线法。①第一线：左侧锁骨中线与肋缘交点至脾下缘的距离，轻度肿大只用作第一线的测量②第二线：做锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点的距离，应大于第一线的距离③脾右缘与前正中线的距离。脾肿大常分为三度：①轻度：未超过肋下2cm②中度：超过2cm，但仍在脐水平线之上③重度：超过脐水平线或前正中线（3）症状疾病对应：①轻度肿大：急、慢性病毒性肝炎，伤寒，粟粒性结核，急性疟疾，感染性心内膜炎和败血症等，质地常柔软②中度肿大：肝硬化，疟疾后遗症，慢性淋巴细胞白血病、慢性溶血性黄疸，淋巴瘤，系统性红斑狼疮等，质地一般较硬③高度肿大：表面光滑者见于慢性粒细胞白血病，慢性疟疾、骨髓纤维化等；表面有结节者见于淋巴瘤和恶性组织细胞病④脾压痛见于脾脓肿、脾梗死等。脾周围炎或者脾梗死时由于脾包膜有纤维素伸出，如果累及壁层腹膜则会有明显摩擦感和压痛（4）与增大的左肾、肿大的肝脏左叶、结肠脾曲肿物、胰尾部囊肿之间的区别

胆囊触诊：（1）正常人无法触及，肿大时才可用单手滑行触诊或钩指触诊触及。触诊位置时右内缘下腹直肌外缘处。（2）胆囊肿大：①囊性感，明显压痛：胆囊炎②囊性感，无压痛：壶腹周围炎③实性感：胆囊结石，胆囊癌（3）胆囊触痛：①墨菲征阳性：②库瓦西耶征阳性：胰头癌压迫胆总管。胆总管结石胆道阻塞胆囊没有肿大

肾脏触诊：（1）双手触诊法：左掌拖其右腰部，右手掌放于右上腹部，手指方向大概平行于右肋缘进行深部触诊。左肾类似，依旧是左掌在下、右掌在上（2）一般也不易触及，有时可触及右肾下界。深吸气时触到超过二分之一则为肾下垂。如果肾下垂且能在腹腔个方向移动则称为游走肾。肾脏肿大可见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾---当肾盂积水或积脓时质地较软且富有弹性，有时候有波动感。多囊肾时，一侧或两侧肾脏不规则形增大，有囊性感。肾肿瘤则表面不平，质地较硬（3）压痛：①肋脊点、肋腰点的压痛主要是肾脏的一些炎症性疾病：如肾盂肾炎、肾脓肿和肾结核。如果炎症深隐于肾实质内，可无压痛而仅有叩击痛②季肋点（相当于肾盂位置）压痛提示肾脏病变③上输尿管点或者中输尿管点出现压痛，提示输尿管结石、结核或化脓性炎症④各点的位置

膀胱和胰腺触诊（1）膀胱触诊采取单手滑行触诊，膀胱积尿时才可越过耻骨上缘在下腹中部触及。膀胱肿大见于尿潴留：前列腺肥大或肿瘤、膀胱结石或肿瘤所致尿道梗阻；截瘫、昏迷、麻醉后排尿障碍等（2）胰腺触诊；通常不能触及，上腹中部或左下腹有横行呈带状压痛及肌紧张并涉及到左腰部提示胰腺炎，如果伴有视诊中提到的格-雷征和库伦征提示重症出血坏死性胰腺炎。上腹部触诊到质硬而无移动性横行条索状中午可考虑慢性胰腺炎。胰头癌可见无压痛、黄疸、胆道阻塞、胆囊肿大的库瓦西耶征。胰腺癌可触及上腹部包块坚硬、结节状，胰腺囊肿可于左上腹触到囊性肿块

腹部肿块：①正常腹部可以触到的结构：腹直肌肌腹和腱划，腰椎椎体和骶骨岬，乙状结肠粪块，横结肠（与肝缘区别），盲肠②异常肿块：部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度

液波震颤：腹腔内有大量游离液体时，如用手指叩击腹部可感到液波震颤或波动感--腹腔积液需要3至4升才能查出振水音：胃内有较多液体和气体存留时可出现。病人仰卧，使用冲击触诊法振动胃部，可听到气、液撞击的声音---清晨空腹听及提示幽门梗阻或胃扩张

叩诊

肝脏和胆囊叩诊：（1）肝界叩诊：①叩诊法确定肝上界时，一般都是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹,叩指用力要适当,勿过轻或过重,当由清音转为浊音时,即为肝上界。此处相当于被肺遮盖的肝顶部,故又称肝相对浊音界。再向下叩1~2肋间，则浊音变为实音,此处的肝脏不再被肺所遮盖而直接贴近胸壁,称肝绝对浊音界(亦为肺下界)。确定肝下界时，最好由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为独音处即是。②正常肝脏在右锁骨中线上其上界在第5肋间、下界位于右季肋下缘。两者之间的距离为肝上下径。约为9~11cm；在右腋中线上,其上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平;在右肩胛线上,其上界为第10肋间；右肩胛线上其上界为第十肋间。矮胖体型者肝界高一个肋间，瘦长者可低一个肋间（2）肝浊音界异常：①肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、病毒性肝炎、肝淤血和多囊肝等。②肝浊音界缩小见于急性重型病毒性肝炎肝硬化和胃肠胀气等。③肝浊音界消失代之以鼓音者,多由于肝表面覆有气体所致,是急性胃肠穿孔的一个重要征象,但也可见于腹部大手术后数日内、间位结肠(结肠位于肝脏与横膈之间)、全内脏转位。④肝浊音界向上移位见于右肺纤维化、右下肺不张、气腹、鼓肠等。⑤肝浊音界向下移位见于肺气肿、右侧张力性气胸等。膈下脓肿时，由于肝下移和横膈升高，肝浊音区也扩大，但肝脏本身并未增大。（3）肝区叩击痛提示病毒性肝炎、肝脓肿或肝癌；胆囊位于深部且被肝脏遮盖，仅能用叩击痛作为胆囊炎的重要体征

胃泡鼓音区和脾脏叩诊：（1）胃泡鼓音区位于左前胸下部肋缘以上，约为半圆形，是胃底穹隆含气而形成。上界为横膈和肺下缘。下界为肋弓、左界为脾脏，右界为肝左缘。明显扩大见于胃扩张、幽门梗阻等；明显缩小见于左侧胸腔积液、心包积液、肺左叶肿大、脾肿大；转为浊音见于胃内充满液体或食物（2）脾脏叩诊在左腋中线采用轻叩法，正常在第9~10肋间，前方不超过腋前线。脾脏浊音区扩大见于各种原因的脾肿大，缩小见于左侧气胸、胃扩张、肠胀气

移动性浊音：让患者仰卧位，自脐平面腹中部向左侧叩诊，至由鼓音变为浊音时，扳指不动，令患者转向右侧卧位,再叩如果该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音。同样方法再叩另一-侧。---提示腹腔有游离腹水且大于1升水坑征：(puddle sign)如果腹腔积液量少,用以上方法不能查出时,若病情许可可让病人取肘膝位，使脐部处于最低部位。由侧腹部向脐部叩诊，如由鼓音转为浊音,则提示有120ml以上腹腔积液的可能)。也可让病人站立,如下腹部积有液体而呈浊音，液体的上界呈一水平线，在此水平线上为浮动的肠曲,叩诊呈鼓音。液波震颤：3~4升下列情况易误为腹腔积液应注意区别：1.肠梗阻：也可有移动性浊音，但常伴随肠梗阻征象2.巨大的卵巢囊肿

肋脊角叩击痛（肾脏）：病人采取坐位或侧卧位，医生用左手掌平放在其肋脊角处，右手握拳由轻到中等力量叩击左手背，当肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核和肾周围炎时会有不同程度的叩击痛

膀胱叩诊：从上往下，鼓音转为浊音，多为检查尿潴留引起的膀胱涨大，弧形上缘凸向脐部，腹腔积液是凹向脐部

腹部叩诊音：大部分区域是鼓音，肝、脾所在部位、增大的膀胱和子宫占据位置及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。叩诊顺序应为左下腹开始逆时针至右下腹，最后到脐部

听诊

肠鸣音：右下腹为听诊点，正常为每分钟4~5次。次数增多但音调不高：胃肠道大出血；次数增多且高昂：机械性肠梗阻；次数减少：老年性便秘，腹膜炎，肠道麻痹；完全消失：急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻

血管杂音：腹中部为腹主动脉瘤（可触及搏动的肿块）或腹主动脉狭窄（波动减弱，下肢血低于上肢，甚至严重者无法触及足背动脉）；左右上腹为肾动脉狭窄；下腹两侧考虑髂动脉狭窄、股动脉

腹部常见疾病的主要症状和体征

消化性溃疡

急性胰腺炎

肝硬化