问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而做出临床判断的一种诊法。
1、病史的完整性和准确性
2、临床诊断的准确性与时效性
3、建立良好的医患关系
姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、
婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、
入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度
定义：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征及其持续时间。
为患者此次就诊最主要的原因
感觉异常：头痛、腹痛、发热
功能障碍：吞咽困难、瘫痪
例：咽痛、高热2天
鼻出血、耳鸣2个月
例：发现右上颈肿物1个月
双下肢水肿2周
例：B超发现肝占位3天
体检发现血压高1年
例：确诊白血病复发2周
诊断鼻咽癌2周期诱导化疗后2周
简明扼要，尽量不超过20字
医学用语、归纳总结
与第一诊断的一致性
持续时间与现病史的时间一致，用阿拉伯数字书写
能初步反映病情的轻重缓急
不能用病名代替症状
是病史主体部分，记录患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过
1.起病情况及患病时间
上腹部疼痛多为胃、十二指肠或胰腺等疾病；右下腹急性腹痛多为阑尾炎，妇女可考虑卵巢或输卵管疾病；全腹痛则提示病变广泛或腹膜受累
3.病因与诱因
4.病情的发展与演变
伴随症状常常是鉴别诊断 的依据，或提示出现了并发症
应询问已经接受了什么诊断和治疗措施及其结果，药物名称，剂量，时间，疗效
精神，体力状态，食欲，食量的改变，睡眠，大小便，体重
患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、输血、过敏等。
注意不与现病史混淆
按时间顺序记录
此外，对居住或生活地区的主要传染病和地方病史，外伤、手术史，预防接种史，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史筹，也应记录于既往史中。
由一系列直接提问组成，用以作为最后一遍收集病史资料，避免问诊中忽略或遗漏的内容。
呼吸系统
循环系统
消化系统
泌尿系统、造血系统
内分泌系统及代谢
神经精神系统
肌肉骨骼系统
社会经历：出生地、居住地、教育程度、经济生活
职业及工作条件：工种、就业环境、毒物接触情况
习惯及嗜好：饮食习惯、烟酒嗜好、毒品
有无冶游史：是否患淋病、尖锐湿疣等
婚否
结婚年龄
配偶健康状况
夫妻关系
月经史（menstrual history）与 生育史（childbearing history）
直系亲属的健康状况
有无相同疾病
有无遗传性疾病
已死亡直系亲属的死因及年龄
缓解患者紧张情绪
患者陈述为主，巧妙引导
追溯首发症状确切时间及演变过程
使用过渡性语言转换话题
采用不同类型的提问方式，避免诱导式提问、责难性提问
注意提问的系统性及目的性
阶段性的归纳总结
避免医学用语
引证核实患者提供的信息
仪表、礼节和友善的举止
恰当的表扬与鼓励
了解患者经济情况，了解家庭及单位情况
了解患者的理解程度
遇到不懂的提问时不能直接拒绝或不懂装懂
问诊结束时应谢谢患者合作，告知患者下一步需做什么
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