医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料,经过综合分析而作出临床判断的一种诊断方法。
病史采集的过程
静听、评价、询问、观察、理解
可详细了解疾病的发生、发展、病因、诊断、治疗经过及既往健康状况等全过程。
是医患沟通、建立良好的医患关系的最重要时机
姓名、性别、年龄
籍贯、出生地、民族、婚姻
通讯地址、电话号码、工作单位、职业
入院日期、记录日期
病史陈述者及可靠程度
是患者最主要的痛苦或最明显的症状和体征,
即患者就诊最主要的原因,
包括一个或几个主要症状或体征的发生及其经过时间
简明扼要,用一两句话概括(一般不超过20字)
不要用诊断名词,不要用土话
症状较多时结合病史,综合分析归纳出最能反映患者患病特征的主诉
记述病人患病后疾病发生、发展、演变及诊疗的全过程
起病环境
具体时间
发病缓急
诱因或原因(急性心肌梗死)
部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素
病因:外伤、中毒、感染、过敏
诱因:气候变化、环境改变、劳动或情绪、饮食不当等
病情发展与演变
诊治经过
精神、体力、体重、饮食、食量、睡眠与大小便
指患者过去的健康和疾病情况。
既往一般健康状况;
疾病史(包括:一般疾病及传染病史、手术外伤史、输血史等)
预防接种史
食物或药物过敏史等
社会经历:出生地及长期居留地、经济状况甚至心情性格等
职业及工作条件:有无工业毒物、粉尘、体力或脑力劳动、放射性物质接触史
习惯与嗜好;无烟、酒、药物等嗜好
有无冶游史、吸毒史等
记述未婚或已婚,结婚年龄,配偶健康状况
月经初潮的年龄、月经周期和月经天数、末次月经日期、闭经日期,绝经年龄;有无痛经与白带,经血的量和色,经期症状。
行经天数(天)
初潮年龄----------------末次月经时间(或绝经时间)
月经周期(天)
生育史
1.态度诚恳,耐心
2.语言通俗易懂
3.避免提示、诱导和逼问
4.防止不良刺激的语言和表情
5.避免重复提问
6.对已采集病史随时予以验证和补充
7.记录结果真实可靠
8.重危病人应简单询问、重点检查、立即抢救
9.对外院的病情介绍或病历只作参考
10.保密