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脑血管疾病

概述

脑血管疾病是脑血管病变导致脑功能障碍的一类疾病的总称。脑卒中为脑血管疾病的主要临床类型，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，以突然发病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损为共同临床特征，为一组器质性脑损伤导致的脑血管疾病

脑的血管

脑的动脉

颈内动脉（起自颈总动脉，供应大脑半球前2/3和部分间脑）分四段：颈部、岩部、海绵窦部和前床突部

主要分支

眼动脉

后交通动脉

脉络膜前动脉

大脑前动脉

大脑中动脉（出血动脉）

椎动脉（起自锁骨下动脉，两椎动脉经枕骨大孔入颅后合成基底动脉，供应大脑半球后1/3及部分间脑、脑干和小脑）

椎动脉主要分支

脊髓前后动脉

小脑下后动脉

易发生血栓，引起交叉性感觉障碍和小脑性共济失调

基底动脉主要分支

小脑下前动脉

迷路动脉

脑桥动脉

小脑上动脉

大脑后动脉

大脑动脉环（Willis环）

病损表现及定位诊断

P25

缺血性脑卒中病因分型

TOAST分型

大动脉粥样硬化（具有颅内、颅外大动脉或其皮质分支因粥样硬化所致是明显狭窄（＞50％），或有血管堵塞的临床表现或影像学表现

心源性栓塞（来源于心脏的栓子致病）

小动脉闭塞

有其他明确病因

不明原因型

CLASS分型

大动脉粥样硬化

心源性卒中

穿支动脉疾病

其他病因

病因不确定

短暂性脑缺血发作（TIA）

由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时，且无责任病灶的证据

病因及发病机制

血流动力学改变

近端大动脉狭窄

低血压

微栓塞

A-A栓塞（主动脉弓）

心源性栓塞

临床表现

一般特点

好发于中老年，男性多于女性

多伴高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高血脂等血管病危险因素

发病突然，常反复发作

神经功能障碍历时短暂，最长时间＜24h，临床完全恢复，不留后遗症状

血流动力学改变导致的TIA，临床表现相似或刻板

微栓塞导致的TIA，临床表现多变

颈内动脉系统TIA

大脑中动脉供血区的TIA

可出现缺血对侧肢体的单瘫、轻偏瘫、面瘫和舌瘫，可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲，优势半球受损常出现失语和失用，非优势半球受损可出现空间定向障碍

大脑前动脉供血区的TIA

可出现人格和情感障碍、对侧下肢无力

颈内动脉主干的TIA

表现为眼动脉交叉瘫（患侧单眼一过性黑矇、失明和对侧偏瘫及感觉障碍）Horner交叉瘫（患侧Horner征、对侧偏瘫）

椎-基底动脉系统TIA

表现眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视。面部、口周麻木，单独出现或伴有对侧肢体瘫痪、感觉障碍，呈现典型或不典型的脑干缺血综合征

跌倒发作

表现为下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，系脑干下部网状结构缺血所致

短暂性全面遗忘症

发作时出现短时间记忆丧失，发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力正常，一般症状持续数小时，然后完全好转，不遗留记忆损害

双眼视力障碍发作

双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶视皮质受累，引起暂时性皮质盲

辅助检查

初始检查（要求在48h内完成）

血液化验

心电图，经胸超声心动图

脑CT或MRI没有脑缺血对应的梗死灶（最重要的初始诊断性检查）

无创性血管病变检查

进一步检查

动态心电图监测

DSA检查

易栓状态的筛查

诊断

诊断主要依靠病史

高度怀疑TIA：中老年患者突然出现局灶性脑功能损害症状，符合颈内动脉或椎-基底动脉系统及其分支缺血表现，并在短时间内症状完全恢复

临床诊断TIA：高度怀疑TIA者，且神经影像学检查没有发现神经功能缺损对应的病灶

鉴别诊断

脑梗死

癫痫的部分性发作

梅尼埃病

心脏病等

治疗

TIA短期卒中风险评估-ABCD2评分

药物治疗

抗血小板治疗

非心源性栓塞性TIA

抗凝治疗

心源性栓塞性TIA

扩容治疗

血流动力型TIA

溶栓治疗

TIA不是溶栓治疗的指征，一旦临床转为脑梗死，不应等待，应积极溶栓治疗

外科治疗

推荐在2周之内手术

脑梗死（缺血性脑卒中）

是指各种原因所致的脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现的相应神经功能缺损的一类临床综合征

病因

TOAST分型

大动脉粥样硬化型脑梗死

病理及病理生理

局部脑缺血由中心坏死区及周围脑缺血半暗带组成

大部分缺血半暗带仅能存活数小时，挽救缺血半暗带是急性脑梗死的治疗目标，有效挽救缺血半暗带脑组织的治疗时间，称为治疗时间窗（TTW）

病因

动脉粥样硬化

发病机制

原位血栓形成

动脉-动脉栓塞

载体动脉病变堵塞穿支动脉

低灌注

斑块内破裂出血

临床表现

一般特点

常在安静中或睡眠中发病，部分病例有TIA前驱症状，局灶性体征多在发病后10余小时或者1-2日达到高峰，临床表现取决于梗死灶的大小和部位，以及侧支循环和血管变异

不同脑血管闭塞的临床特点

颈内动脉

症状性闭塞可表现为大脑中动脉和大脑前动脉缺血症状。对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，优势半球受累可伴失语症，非优势半球受累可有体象障碍

无症状性闭塞表现为慢性闭塞，侧支循环代偿充分

颈内动脉缺血可出现单眼一过性黑矇

大脑中动脉

主干闭塞

病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，向病灶侧凝视，优势半球受累可出现完全性失语，非优势半球受累出现体象障碍，可以出现意识障碍

皮质支闭塞

上部分支

病灶对偏瘫、偏身感觉障碍，下肢瘫痪较上肢轻，向病灶侧凝视，伴Broca失语、体象障碍

下部分支

对侧同向性上四分之一视野缺损，伴Wernicke失语（优势半球），急性意识模糊状态（非优势半球）

深穿支闭塞

病灶对侧均等性偏瘫、偏身感觉障碍，对侧同向性偏盲。优势半球病变出现皮质下失语

大脑前动脉

分出前交通动脉前的主干闭塞

侧支循环代偿可不出现症状。当双侧起源于同一个大脑前动脉主干时，造成双侧大脑半球的前、内侧梗死，导致截瘫、二便失禁、意识缺失、运动性失语综合征和额叶人格改变

分出前交通动脉后大脑前动脉远端闭塞

对侧下肢感觉运动障碍，上肢瘫痪轻，面部和手不受累。辨别觉丧失。可以出现尿失禁、淡漠、反应迟钝等

皮质支闭塞

对侧中枢性下肢瘫，可伴有感觉障碍，对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状

深穿支闭塞

导致对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫

大脑后动脉

主干闭塞

对侧同向性偏盲、偏身感觉障碍，不伴偏瘫

单侧皮质支闭塞

对侧同向性偏盲。优势半球受累可出现失读、命名性失语、失认等

双侧皮质支闭塞

完全型皮质盲，有时伴有不成形的视幻觉、记忆缺损面容失认等

大脑后动脉起始段的脚间支闭塞

中脑中央和下丘脑综合征；旁正中动脉综合征，即Weber征（同侧动眼神经麻痹和对侧偏瘫），Claude征（同侧动眼神经麻痹和对侧共济失调），Benedikt综合征（同侧动眼神经麻痹和对侧不自主运动和震颤）

大脑后动脉深穿支闭塞

丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑综合征（病灶侧舞蹈样不自主运动、意向性震颤、小脑性共济失调和对侧偏身感觉障碍）；丘脑膝状体动脉闭塞产生丘脑综合征（对侧深感觉障碍、自发性疼痛、感觉过度、轻偏瘫、共济失调、手部痉挛和舞蹈-手足徐动症等）

椎-基底动脉

闭锁综合征

基底动脉的脑桥支闭塞致双侧脑桥基底部梗死，表现意识清醒，语言理解无障碍，双侧中枢性瘫痪

脑桥腹外侧综合征

基底动脉短旋支闭塞，表现为同侧面神经、展神经麻痹和对侧偏瘫

脑桥腹内侧综合征

基底动脉的旁中央支闭塞，同侧周围性面瘫、对侧偏瘫和双眼向病变同侧同向运动不能

基底动脉尖综合征

基底动脉尖端分出小脑上动脉和大脑后动脉，闭塞后导致眼球运动障碍及瞳孔异常、觉醒和行为障碍，可伴有记忆力丧失、对侧偏盲或皮质盲

延髓背外侧综合征( ｰ̀εｰ́ )

由小脑后下动脉或椎动脉供应延髓外侧的分支动脉闭塞，出现眩晕、吞咽困难、构音障碍、病灶侧共济失调、Horner综合征、交叉性感觉障碍

特殊类型的脑梗死

大面积梗死

分水岭脑梗死

辅助检查

初始检查（进行溶栓指征的紧急筛查）

平扫脑CT

血糖

常规检查（排除类卒中或其他病因，了解卒中危险因素）

平扫脑CT或MRI

血管病变检查

血常规等

其他检查

诊断

明确是否为卒中

是否为缺血性脑卒中

明确是否适合溶栓治疗

明确诊断（TOAST分型+可能的发病机制）

鉴别诊断

脑出血

脑栓塞

颅内占位病变

治疗

挽救缺血半暗带，避免或减轻原发性脑损伤，是急性脑梗死治疗的最根本目标

一般处理

吸氧和通气支持（维持氧饱和度＞94％）

心脏监测和心脏病变处理

体温控制

血压控制

血糖

血糖值控制在7.7mmol/L至10mmol/L

营养支持

特异性治疗

急性再灌注治疗是缺血性脑卒中急性期最有效的治疗手段，

静脉溶栓

rtPA静脉溶栓

发病3小时内或3-4.5小时，rtPA0.9mg/kg（最大剂量90ng），其中10％在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h

尿激酶静脉溶栓

发病6小时内急性脑梗死相对安全、有效

血管内介入

抗血小板治疗

抗凝治疗等

急性期合并症处理

早期康复治疗

早期开始二级预防

心源性脑栓塞

病因

非瓣膜性心房颤动（最常见）

风湿性心脏瓣膜病

急性心肌梗死

感染性心内膜炎

非细菌性血栓性心内膜炎

临床表现

多在活动中急骤起病，无前驱症状，局灶性神经体征在数秒至数分钟即达到高峰

临床神经功能缺损和脑实质影像学表现与大动脉粥样硬化型脑梗死基本相同，但可能同时出现多个血管供应区的脑损害

容易复发和出血

常规辅助检查与大动脉粥样硬化型脑梗死相同

超声心动图、心电图检查

诊断

治疗

与大动脉粥样硬化型梗死基本相同，心源性栓塞急性期一般不推荐抗凝治疗，显著增加了脑出血和全身出血的风险

预后较差

小动脉型闭塞型脑梗死（腔隙性缺血性脑卒中）

病因

小动脉硬化（主要病因）

临床表现

一般特点

多见于中老年患者，通常症状较轻、体征单一、预后较好

常见的腔隙综合征

纯运动性轻偏瘫

最常见，表现为对侧面部及上下肢大体相同程度轻偏瘫。病变多位于内囊、放射冠或脑桥

纯感觉性卒中

较常见，表现为偏身感觉缺失，可伴感觉异常。病变主要位于对侧丘脑腹后外侧核

共济失调性轻偏瘫

轻偏瘫伴小脑性共济失调，共济失调不能用无力来解释。病变位于脑桥基底部、内囊或皮质下白质

构音障碍-手笨拙综合征

构音障碍、吞咽困难、中枢性面舌瘫、手精细动作笨拙。病变位于脑桥基底部、内囊前肢或膝部

感觉运动性卒中

表现偏身感觉障碍，轻偏瘫。病灶位于丘脑腹后核及邻近内囊后肢

腔隙状态是本病反复发作引起多发性腔隙性梗死，累及双侧皮质脊髓束和皮质脑干束，出现严重精神障碍、认知功能下降等

辅助检查

同大动脉粥样硬化型脑梗死相同，神经影像学检查是确诊的主要依据

诊断

治疗

与大动脉粥样硬化型梗死基本相同

预后较好，但复发率高

脑出血（ICH）

指非外伤性脑实质内出血

病因

高血压合并细小动脉硬化（最常见）

发病机制

脑内细小动脉在长期高血压作用下发生慢性病变破裂所致

临床表现

一般表现

多有高血压病史，在情绪激动或活动中突然发病。发病后多有血压明显升高

局限性定位表现

基底核区出血

壳核出血（最常见）

系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致，常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲

丘脑出血

系丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍，通常感觉障碍重于运动障碍，深浅感觉均受累，可有特征性眼征

尾状核出血

脑叶出血

脑干出血

脑桥出血（基底动脉脑桥支破裂）

中脑出血

延髓出血

小脑出血（小脑上动脉分支）

脑室出血

辅助检查

CT检查

MRI和KRA检查

脑脊液检查

DSA

其他

诊断

中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头疼、呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能，结合头颅CT检查

治疗

安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防护并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发

内科治疗

一般处理

降低颅高压（脑出血急性期治疗的重要环节）

调整血压（以脱水降颅压治疗为基础）

外科治疗

基底核节区中等量以上出血（壳核出血＞30ml，丘脑出血大雨等≧15ml）

小脑出血≧10ml或直径≧3cm，或合并明显脑积水

重症脑室出血（脑室铸型）

合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变

康复治疗

蛛网膜下腔出血（SAH）

颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，称之为SAH，分为外伤性和自发性两种情况

原发性（脑底或脑表面血管病变破裂）

继发性（脑内血肿穿破脑组织）

病因

颅内动脉瘤（最常见）

血管畸形

其他

病理生理

临床表现

一般症状

头痛：突发异常剧烈全头痛，不能缓解或呈进行性加重（一生中经历的最严重的头痛）

脑膜刺激征：患者出现颈强直（最常见）、Kernig征和Brudzinski征等

眼部症状：20％患者眼底可见玻璃体下片状出血

精神症状

其他症状

动脉瘤的定位症状

颈内动脉海绵窦段动脉瘤

患者有前额和眼部疼痛、血管杂音、突眼及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅴ1脑神经损害所致的眼动障碍

颈内动脉-后交通动脉瘤

动眼神经受压

大脑中动脉瘤

出现偏瘫、失语和抽搐等症状，多提示动脉瘤位于大脑中动脉的第一分支处

大脑前动脉-前交通动脉瘤

出现精神症状、单侧或双侧下肢瘫痪和意识障碍等

大脑后动脉瘤

同向偏盲、Weber综合征和第Ⅲ脑神经麻痹的表现

椎-基底动脉瘤

枕部和面部疼痛、面肌痉挛、面瘫及脑干受压等

血管畸形的定位症状

常见痫性发作、轻偏瘫、失语或视野缺损等

常见并发症

再出血

病情稳定后再次发生剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷甚至去脑强直发作，颈强直、Kernig征加重，复查脑脊液为鲜红色

脑血管痉挛

波动性的轻偏瘫或失语

急性或亚急性脑积水

辅助检查

头颅CT

头颅MRI

CTA和MRA

DSA（明确有无动脉瘤的金标准）

腰椎穿刺（CT扫描结果阴性，强烈建议行腰椎穿刺，呈均匀血性）

鉴别诊断

高血压性脑出血

颅内感染

脑肿瘤

治疗

急性期治疗目的是防治再出血，降低颅内压，减少并发症，治疗原发症和预防复发

Hunt-Hess分级

一般处理

保持生命体征稳定

降低颅高压

避免用力和情绪波动，保持大便通畅

预防再出血

绝对卧床休息：4-6周

调控血压：一般应将收缩压控制在160mmHg以下

抗纤溶药物：适当止血

破裂动脉瘤的外科和血管内治疗：动脉瘤夹闭或血管内治疗是预防SAH再出血最有效的方法

脑血管痉挛防治：口服尼莫地平

脑积水处理：脑脊液分流术

癫痫的防治：预防性应用抗惊厥药

低钠血症及低血容量的处理

放脑脊液疗法：促进血液吸收和缓解头痛

人卫第8版神经病学脑血管疾病

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