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蛋白质-能量营养不良

概述

定义

蛋白质-能量营养不良( protein-energy malnutrition ,PEM)是由于多种原因引起的能量和/或蛋白质长期摄入不足,不能维持正常新陈代谢而导致自身组织消耗的营养缺乏性疾病。

多见于3岁以下婴幼儿。

主要表现

体重减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿,常伴有各器官系统功能紊乱。

临床上常见3种类型

以能量供应不足为主的消瘦型

以蛋白质供应不足为主的水肿型

介于两者之间的消瘦-水肿型。

概要

病因

膳食供给不足（原发性营养不足)

可因战争、贫穷、饥荒等原因造成儿童食物匮乏,发生营养不良。我国儿童营养不良主要是因喂养不当所致。如母乳不足,未及时添加其他乳品;奶粉配制过稀;突然停止喂奶未及时引入其他食物;长期以淀粉食品为主食;年长儿的不良饮食习惯,如偏食、挑食、吃零食过多、早餐过于简单或不吃早餐等引起。

疾病因素（继发性营养不良）

消化系统疾病或先天畸形,如过敏性肠炎、唇腭裂等均可影响食物的摄入.消化和吸收。各种急慢性感染及消耗性疾病,如麻疹、肝炎、结核等使消耗增多,从而导致营养不良。

先天不足

早产、双胎及多胎、低体重出生儿,常因先天营养不足,后天生长发育速度较快,营养需要量增加而引起营养不良。

病理生理

新陈代谢异常

蛋白质

由于蛋白质摄入不足或蛋白质丢失过多,使体内蛋白质代谢处于负平衡。当血清总蛋白<40gL、白蛋白<20g/L时,便可发生低蛋白水肿。

脂肪

体内大量脂肪消耗致血清胆固醇浓度下降。肝脏是脂肪代谢的主要器官,当体内脂肪消耗过多,超过肝脏代谢能力时可造成肝脏细胞脂肪浸润及变性。

碳水化合物

由于摄入不足和消耗增多,致糖原不足和血糖偏低,轻度时症状并不明显,重者可引起低血糖甚至猝死。

水、盐代谢

由于脂肪大量消耗,故细胞外液容量增加,低蛋白血症可进一步加剧而呈现水肿;PEM时机体ATP合成减少可影响细胞膜上钠-钾-ATP酶的转运,钠在细胞内潴留,细胞外液一般为低渗,易出现低渗性脱水、酸中毒、低血钾、低血钠、低血钙和低血镁症。

体温调节能力下降

由于热能摄入不足,皮下脂肪薄散热快,氧耗量低,脉率和周围血循环量减少,体温偏低。

各系统功能低下

消化系统

由于消化液和酶的分泌减少,酶活性降低,肠蠕动减弱,菌群失调,致消化功能低下,易发生腹泻。

循环系统

心脏收缩力减弱,心排血量减少,血压偏低,脉细弱。

神经系统

神经兴奋性降低,但时有烦躁不安、表情淡漠、反应迟钝、记忆力减退、条件反射不易建立。

免疫功能

非特异性和特异性免疫功能均明显降低,极易并发各种感染

泌尿系统

肾小管吸收功能减低,尿量增加而尿比重下降。

临床表现

根据患儿体重及身高(长)减少情况,5岁以下儿童营养不良的分型和分度如下:

体重低下（ underweight)

体重低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD为体重低下。体重为均值减2~3SD或中位数的70%~79%为中度;低于均值减3SD或<中位数的70%为重度。此项指标主要反映患儿有慢性或急性营养不良,但单凭此项指标不能区别急性还是慢性营养不良。

生长迟缓( stunting)

身高(长)低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD为生长迟缓。身高(长)为均值减2~3SD或中位数的85%~89%为中度;低于均值减3SD或<中位数的85%为重度。此项指标主要反映慢性长期营养不良。

消瘦（ wasting)

体重低于同性别、同身高(长)参照人群值的均值减2SD为消瘦。体重为均值减2~3SD或中位数的70%~79%为中度;低于均数减3SD或<中位数的70%为重度。此项指标主要反映近期、急性营养不良。

并发症

营养性贫血

主要与铁、叶酸、维生素B,p、蛋白质等造血原料缺乏有关。以缺铁性贫血最常见,巨幼细胞贫血也可出现或两者兼有。

感染

由于免疫功能低下,易患各种感染,如上呼吸道感染、支气管肺炎、鹅口疮、结核病、中耳炎、尿路感染等,以呼吸道和消化道的感染最常见,特别是婴儿腹泻,可迁延不愈,加重营养不良,形成恶性循环。

多种维生素及微量元素的缺乏

以维生素A缺乏最常见,如出现干眼症、口腔炎、末梢神经炎。还可伴B族维生素、维生素C维生素D及钙、镁、锌、铜和硒等缺乏。

自发性低血糖

常出现在夜间或清晨,是重度营养不良患儿死亡的重要原因。患儿突然出现面色苍白,神志不清,呼吸暂停脉搏缓慢、体温不升,若不及时诊治可致死亡。应立即静脉推注25%~50%的葡萄糖。

辅助检查

血清蛋白测定

血清白蛋白浓度降低是特征性改变,但其半衰期较长(19~21d)故不够灵敏。视黄醇结合蛋白(半衰期10h)、前白蛋白(半衰期1.9d)、甲状腺结合前白蛋白(半衰期2d)和转铁蛋白(半衰期3d)等代谢周期较短的血浆蛋白质具有早期诊断价值。

胰岛素样生长因子1(IGF-1)

IGF-1水平下降,由于其不仅反映灵敏而且受其他因素影响较少,被认为是早期诊断灵敏可靠指标。

酶活性测定

血清淀粉酶、脂肪酶、胆碱酯酶、转氨酶、碱性磷酸酶胰酶和黄嘌呤氧化酶等活力下降,经治疗可迅速恢复正常。

其他

胆固醇、各种电解质及微量元素浓度皆可下降,生长激素水平升高

治疗要点

轻、中度营养不良不需住院,只需对症处理,改善肠道功能,调整饮食,加强营养。重度营养不良需要住院治疗,治疗原则是积极处理各种危及生命的合并症、去除病因、调整饮食、促进消化功能等。

处理并发症

严重营养不良常发生危及生命的并发症,如腹泻导致严重脱水和电解质紊乱、酸中毒、休克、肾衰竭、自发性低血糖等,应积极治疗。继发感染或维生素A缺乏所致的眼部损害要及时抗感染及相应的对症处理。

去除病因

要查明病因,积极治疗原发病,如及早纠正先天畸形,控制感染性疾病,根治各种消耗性疾病等。

调整饮食

强调个体化,勿操之过急。营养不良患儿的消化道因长期摄入过少,已经适应低营养的摄人,如过快增加摄食量易引起消化不良、腹泻等,故饮食调整的内容和量应根据营养不良的程度、实际消化能力和对食物的耐受情况循序渐进完成。

促进消化

可给予B族维生素和胃蛋白酶、胰酶等以助消化。此外,还可用本内酸佑儿(此选蛋白质合成,增加食欲)、胰岛素(降低血糖,增加饥饿感以提高食欲)锌制剂(增加食欲)等。

其他

对于病情严重、伴明显低蛋白血症或严重贫血的患儿,可考虑成分输血。酌情选用葡萄糖、高能量脂肪乳剂、多种氨基酸等静脉点滴输液。

护理评估

健康史

了解患儿的喂养史,患病史及生长发育史。注意是否存在母乳不足,喂养不当以及不良的饮食习惯;是否有消化道解剖或功能上的异常;是否为早产或双胎等。

身体状况

测量患儿身高(长).体重并与同年龄、同性别健康儿童正常标准相比较,判断有无营养不良及其程度;测量皮下脂肪厚度;检查有无精神改变水肿、肌张力下降等情况。分析血清总蛋白、白蛋白、维生素及微量元素等浓度有无下降,有无血清酶活性、血浆胆固醇减低。

心理-社会状况

了解患儿的心理个性发育情况,家庭亲子关系,家庭经济状况及父母角色是否称职;了解父母的育儿知识水平以及对疾病的认识程度。

常见护理诊断/问题

营养失调

低于机体需要量与能量、蛋白质摄入不足和/或需要、消耗过多有关。

生长发育迟缓

与营养物质缺乏,不能满足生长发育的需要有关。

知识缺乏

患儿家长缺乏营养知识及育儿经验。

有感染的危险

与机体免疫功能低下有关。

潜在并发症

营养性缺铁性贫血、低血糖、维生素A缺乏。

预期目标

遵循饮食调整原则,增加能量及营养素的摄入,体重逐渐增加。

患儿的体重、身高等体格发育指标能达到同年龄,同性别正常儿童的水平。

家长了解营养不良的原因,能正确选择合适的婴幼儿食品,合理喂养儿童,能够采取预防感染措施。

患儿不发生感染。

患儿不发生并发症或发生时被及时发现并得到及时适当的处理。

护理措施

一般护理

提供舒适的环境,减少不良刺激,根据病情合理安排休息和活动。保持患儿精神愉快,保证患儿足够的睡眠充足,让患儿适当进行户外锻炼。

调整饮食，补充营养物质

营养不良患儿由于长期摄食量少,消化道已适应低摄食量的状况,如果过快增加摄食量易出现消化不良、腹泻,故饮食调整的量和内容应根据营养不良的程度、消化能力和对食物的耐受情况逐步完成,不可急于求成,其饮食调整的原则是:由少到多、由稀到稠、循序渐进,逐渐增加饮食,直至恢复正常。

能量的供给

①对于轻度营养不良患儿,开始每日可供给能量250~330kJ/kg(60 ~80kcal/kg) ,以后逐渐递增。当能量供给达每日585kJ/kg( 140kcal/kg)时,体重一般可获满意增长。待体重接近正常后,恢复供给正常需要量。

②对于中重度营养不良患儿,能量供给从每日165~230kJ/kg(45 ~55kcal/kg)开始,逐步少量增加;若消化吸收能力较好,可逐渐增加到每日500~727kJ/kg( 120~17Okcal/kg) ,并按实际体重计算所需能量。待体重恢复,体重与身高(长)比例接近正常后,恢复供给正常需要量。

蛋白质的供给

蛋白质摄入量从每日1.5~2.0g/kg开始,逐步增加到3.0~4.5g/kg,过早给予高蛋白食物可引起腹胀,肝大。食品除乳制品外,可给予蛋类、肝泥、肉末、鱼粉等高蛋白食物,必要时也可添加酪蛋白水解物,氨基酸混合液或要素饮食。轻度营养不良患儿可从牛奶开始,逐渐过渡到带有肉末的食物;中、重度营养不良患儿可先喂以稀释奶或脱脂奶,再给全奶,然后才能给带有肉末的食物。

维生素及微量元素的补充

食物中应富含维生素和微量元素,一般采用每日给予新鲜蔬菜和水果的方式,应从少量逐渐增多,以免引起腹泻。

尽量保证母乳喂养

对还能母乳喂养的儿童,要特别注意尽量母乳喂养,所增加的补充食品最好是半流质和固体食物。

选择合适的补充途径

如果胃肠道功能好,要尽量选择口服补充的方法;如果患儿食欲差、吞咽困难、吸吮力弱,可选择鼻胃管喂养;如果肠内营养明显不足或胃肠道功能严重障碍,则应选静脉营养。

建立良好的饮食习惯

帮助患儿建立良好的饮食习惯,小学生早餐要吃饱,午餐应保证供给足够的能量和蛋白质。

促进消化、改善食欲

遵医嘱给予各种消化酶和B族维生素口服;给予蛋白同化类固醇制剂,如苯丙酸诺龙,可促进蛋白质合成,增加食欲,每次肌汪10~2mg ,母向1~L认,上场生RJ少)糖30以2日每儿可给予胰岛素注射,增加饥饿感以提高食欲,每日一次皮下注射2~3IU,注射前先服葡萄糖20~30g,每1~2周为一疗程;给予锌制剂,每日口服元素锌0.5~1mg/kg,可提高味觉敏感度、增加食欲。

预防感染

保持皮肤清洁、干燥,防止皮肤破损;做好口腔护理,保持生活环境舒适卫生,注意做好保护性隔离,防止交叉感染。

观察病情

密切观察患儿的病情变化。观察有无低血糖、维生素A缺乏、酸中毒等临床表现并及时报告,做好急症抢救准备。治疗及护理开始后应母日记求进食情优,疋州侧里P里、PD长)及皮下脂肪厚度,以判断治疗效果。

健康教育

向患儿家长介绍科学育儿知识,纠正患儿不良的饮食习惯;保证充足睡眠,坚持户外活动;预防感染;按时进行预防接种;先天畸形患儿应及时手术治疗;做好发育监测。

【护理评价】

通过治疗与护理,患儿是否遵循饮食调整原则,体重是否逐渐增加。

患儿体重、身高等体格发育指标是否达到正常儿童的水平。

患儿并发症是否得到有效预防,或并发症是否被及时发现并得到适当的处理

患儿感染是否得到有效预防。

家长是否了解营养不良的相关知识。