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肠梗阻 intestinal obstruction

概述

概念：任何原因引起的肠内容物通过障碍

按基本原因分为三类

1. 机械性肠梗阻

临床表现
（痛吐胀闭）

1）腹痛

2）呕吐

3）腹胀

4）停止肛门排气排便

病因

肠管受压

肠腔堵塞

肠壁病变

2. 动力性肠梗阻

发病较机械性肠梗阻为少

由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，致肠内容物不能正常运行，但无器质性肠腔狭窄

常见于

1）麻痹性肠梗阻 paralytic ileus

急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿

肠蠕动丧失

2）痉挛性肠梗阻

少见，可见肠功能紊乱和慢性铅中毒所致

3. 血运性肠梗阻

由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，肠管血运障碍，继而肠麻痹，致肠内容物不能通过

人口老龄化，动脉粥样硬化等疾病增多

容易发展为绞窄性肠梗阻

其他分类

有无血运障碍

单纯性肠梗阻

仅有肠内容物通过受阻，无肠壁血运障碍

绞窄性肠梗阻

肠梗阻发生过程中同时出现肠壁血运障碍，继而可引起肠坏死、穿孔

进入不可逆转的病理过程

按梗阻部位分类

高位小肠梗阻

十二指肠、空肠

低位小肠梗阻

远端回肠

结肠梗阻

大多在左半结肠，以乙状结肠或乙状结肠与直肠交界处好发

低位肠梗阻

按发病过程的快慢

急性/慢性肠梗阻

按梗阻程度

不完全性肠梗阻

部分肠内容物仍可通过梗阻部

完全性肠梗阻

肠内容物完全不能通过梗阻部

闭袢性肠梗阻：一段肠袢两端完全堵塞，如肠扭转

结肠肿瘤引起的肠梗阻，即使早期仅有一端肠腔发生完全闭塞，但由于回盲瓣致使肠内容物不能向小肠反流，使得结肠成为闭袢

病理生理

腹腔高压综合征

膈肌抬高→心肺功能

下腔静脉回流障碍→循环稳定

腹腔内器官灌注压下降→肾、肝、肠损害

局部变化

梗阻以上的部位

蠕动增强

因大量气体和液体的积聚而膨胀

气体：主要是吞咽的气体，其余多为细菌分解产生的气体

液体：消化液

梗阻以下的部位

瘪陷、空虚

肠内压增高 →

肠壁肌肉的麻痹

肠壁血液循环障碍

全身变化

水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调

十二指肠第一段梗阻：丢失胃液，发生代谢性低氯碱中毒

多数的小肠梗阻：丢失碱性或中性肠液，发生代谢性酸中毒和低钾血症

原因

不能进食而频繁呕吐

肠内压增高、肠管水肿 → 影响肠黏膜的吸收功能

梗阻以上部位肠壁静脉回流受阻，渗出增多

肠绞窄发生 → 肠壁通透性↑和腹腔渗液

感染和毒素吸收

梗阻以上细菌过度繁殖、菌群失调

肠壁血运障碍、肠黏膜屏障破坏 → 细菌移位和毒素吸收

可能发生假膜性肠炎

发展至绞窄性肠梗阻时，肠管坏死或穿孔 → 严重的腹膜炎和全身感染中毒

休克和多器官障碍

脱水、血容量减少、电解质紊乱、酸碱失调、感染中毒 → 休克

腹腔间隔室综合征 ACS ：肠腔膨胀+腹水形成→腹内压持续增高

肠坏死穿孔，继发急性弥漫性腹膜炎，全身中毒症状尤为严重 → 多器官功能障碍综合征 MODS

临床表现

症状

腹痛

由于梗阻以上肠管剧烈蠕动导致

阵发性腹部绞痛

间歇期缩短，甚至演变为持续性剧烈腹痛 —— 警惕绞窄性肠梗阻

麻痹型肠梗阻 —— 腹部胀痛不适，肠鸣音减弱或消失

呕吐

高位梗阻

呕吐出现早、频率高

呕吐物为胃及十二指肠内容物，可含有胆汁

低位梗阻

呕吐出现迟、频率低

呕吐物为粪样

结肠梗阻：晚期才呕吐

呕吐物为棕褐色或血性

肠管血运障碍的表现

腹胀

一般在腹痛后出现

高位梗阻腹胀不明显，低位梗阻腹胀显著、遍及全腹

结肠梗阻：腹周膨胀显著

停止排便排气

完全性肠梗阻：停止排便排气

梗阻早期，尤其高位梗阻：仍可能排便排气

绞窄性肠梗阻、肠套叠、肠系膜血管闭塞性疾病：血性或黏液样粪便

体征

一般情况

脱水、心率加快

体温升高（肠绞窄和肠坏死时明显）

呼吸急促（腹部膨胀严重、绞窄性肠梗阻感染中毒）

腹部体征

绞窄性肠梗阻：固定压痛、腹膜刺激征

有压痛的包块：发生绞窄的肠袢

肿瘤性肠梗阻：有时触及包块

肠腔膨胀积气：叩诊鼓音

体格检查

视诊

机械性肠梗阻可见肠型和蠕动波；肠扭转时腹胀不对称；

麻痹性肠梗阻腹胀均匀（腹部膨隆）

触诊

单纯性肠梗阻有轻压痛

绞窄性肠梗阻有固定压痛和腹膜刺激征，压痛包块常为绞窄的肠袢

叩诊

绞窄性肠梗阻时，移动性浊音阳性

听诊

机械性肠梗阻：肠鸣音亢进，有气过水声或金属音

麻痹性肠梗阻：肠鸣音减弱或消失

直肠指检

如触及包块等

辅助检查

实验室检查

1）血红蛋白值、红细胞比容、尿比重升高（缺水和血液浓缩）

2）白细胞计数和中性粒细胞明显增加，多见于绞窄性肠梗阻

3）血气分析和血清学、肌酐测定 → 反映酸碱平衡失调、电解质代谢紊乱、肾功能状况

4）呕吐物和粪便检查，有大量红细胞or隐血阳性 —— 肠管血运障碍

影像学检查

X线检查

肠梗阻发生4~6h以后，X线检查即显示出肠腔内气体

立位

十二指肠梗阻

胃和十二指肠充气扩张，立位可见较大的液平面

空肠梗阻

左上腹或中上腹偏左可见扩张肠曲，液平面数量少，肠曲粘膜皱襞排列较密集

回肠梗阻

大部腹腔可见积气扩张的空回肠，肠曲横贯或斜贯腹腔

结肠梗阻

梗阻近侧的结肠积气扩张，根据回盲瓣关闭情况，小肠扩张或不扩张

卧位：鱼肋骨刺征

腹部CT

诊断更敏感，能发现病因

可显示扩张的肠曲，并可见多个肠腔内气液平面

超声

可发现肠管扩张和积气积液

彩色多普勒超声科直接显示肠系膜血管血栓等病变，可为诊断提供可靠依据

诊断

系统诊断

是否肠梗阻

痛吐胀闭四大症状和腹部可见肠型、蠕动波、肠鸣音亢进等

X线检查对诊断有较大帮助

判断肠梗阻类型

机械性肠梗阻

临床多见

腹胀局限于梗阻以上

麻痹性肠梗阻

无阵发性绞痛和肠蠕动亢进等表现，常有肠蠕动减弱或消失、腹胀显著

X线检查显示大肠和小肠全部充气扩张

粘连性肠梗阻

多有既往手术史

慢性反复发作

绞窄性肠梗阻

发病急骤凶险

常有心血管基础疾病

明确有无绞窄发生

极为重要，绞窄性肠梗阻预后严重，必须及早手术治疗

考虑绞窄性肠梗阻

发病急骤，持续性

病情发展迅速，早期即休克，抗休克治疗不佳

明显腹膜炎症状：发热、脉速、白细胞↑

腹胀不均匀对称，腹部有局部隆起或有压痛的肿块

呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，腹腔穿刺抽出血性液体

CT检查发现肠壁积气、肠系膜静脉与门静脉内出现气体影，增强扫描发现肠系膜动静脉血栓形成

经过积极的非手术治疗症状体征无明显改善

了解梗阻位置

高位梗阻呕吐早而频繁，腹胀不明显

低位梗阻腹胀明显，呕吐出现晚且次数少

X线、CT检查

判断梗阻程度

是否有排气

X线检查

分析梗阻原因

在临床上粘连性肠梗阻最为常见

嵌顿性或绞窄性腹外疝也是常见原因

机械性肠梗阻的病人应仔细检查可能发生腹外疝的部位

结肠梗阻多为肿瘤所致

新生儿：肠道先天性畸形

老年人：急性肠系膜血管缺血性疾病

治疗

治疗原则：矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻

非手术治疗

1. 基础治疗

胃肠减压

纠正电解质紊乱和酸碱失衡

防止感染和中毒

解痉止痛和镇静等对症治疗

如症状难以缓解或加重，应手术治疗

2. 其他治疗

胃肠减压

低压空气或钡灌肠

经乙状结肠镜插管

腹部按摩

药物治疗

生长抑素：减少胃肠道分泌

口服或胃肠道灌注植物油

水溶性造影剂

转为手术治疗

症状和体征不见好转或反有加重

出现腹膜刺激征和发热、心动过速、白细胞升高等中毒症状

手术治疗

原则：在最短的手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅性

目的

解除梗阻、去除病因

手术适应证

各种绞窄性肠梗阻

各种肿瘤

重度粘连

严重的炎症性疾病

先天性肠道畸形引起的肠梗阻

非手术治疗无效的肠梗阻

手术类型

单纯解除梗阻的手术

肠切除肠吻合术

判断肠管已无生机

肠壁已呈黑色并塌陷

肠管麻痹扩大，失去张力和蠕动能力，对刺激无收缩反应

相应的肠系膜终末小动脉无搏动

肠管肿瘤、炎症性狭窄、局部肠段已失活坏死

肠短路吻合术

切除困难

旷置梗阻部位

肠造口或肠外置术

难以耐受复杂手术

肠套叠

临床表现

腹痛

血便

腹部肿块

表面光滑的腊肠形肿块

病因

成人常见：肠道肿瘤

治疗

原发性肠套叠

早期：灌肠法复位

手术治疗

手法复位

切开外鞘颈部

继发性肠套叠

主张手术治疗

消化系统疾病笔记 —— 肠梗阻

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