消化系统疾病笔记 —— 胃癌_思维导图模板

胃癌

概述

我国胃癌高发，以55~70岁多发，男女患病比例为2:1

好发于胃窦部，尤以胃小弯侧多见

病因

生物因素

幽门螺杆菌Hp为引起胃癌的第I类致癌原

Hp感染是人类非贲门部胃癌发病的重要因素

饮食因素

主要因素

某些致癌物质，如亚硝胺、亚硝酸盐、硝酸盐类，摄入机体后转变为N-亚硝基化合物而引发胃癌

多环芳烃类化合物；高盐饮食等

遗传因素

E-cadherin基因突变→弥漫性胃癌

环境因素

较遗传因素在胃癌发生中所起的作用更大

危险因素：电离辐射、接触温石棉

癌前变化

癌前病变：容易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化，但本身尚不具备恶性改变

不典型增生

癌前疾病：一些易发生癌变的胃疾病

萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、残胃、胃息肉、胃黏膜巨大皱襞症

病理

原发部位

初发胃癌

分区

胃大弯、胃小弯各等分为三份，连接其对应点，
可分为上 1/3 (U）、中 1/3 (M)、下 1/3 (L）。

胃癌一般以 L 区多见，其次U，M较少

记法

肿瘤侵犯食管或十二指肠：记为E或D

1个以上的分区受累：所有的受累分区都要按受累的程度记录，
肿瘤主体所在的部位列在最前，如 LM 、 UML 等

复发胃癌

肿瘤在吻合口处（A）、胃缝线处（S）、其他位置（O）、
整个残胃（T）、扩散至食管(E）、十二指肠（D）、空肠 (J）

大体类型

早期胃癌

病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病变范围、有无淋巴结转移。

特殊

直径<5mm：微小癌

6~10mm：小胃癌

活检确认但术后标本连续切片未发现癌：一点癌/点状癌

分型

I型：隆起型

II型：表浅型

IIa：表浅隆起型

IIb：表浅平坦型

IIc：标签凹陷型

III型：凹陷型

最多见

概要

合并两种以上亚型时，面积最大的一种写在最前面，其他亚型依次排在后面
如 IIc+III

I 和 IIa 的区别

I 型病变厚度超过正常黏膜的2倍

IIa 型的病变厚度不到正常黏膜的2倍

组织类型

最常见：高分化管状腺癌

其次：乳头状腺癌及印戒细胞癌

最少见：未分化癌

进展期胃癌

指病变深度超过黏膜下层的胃癌

肉眼形态（Bormann分型）

I 型-息肉型或蕈伞型

II 型-溃疡局限型：无浸润溃疡型，界限清楚

III 型-溃疡浸润型：浸润溃疡型，界限不清楚

IV 型-弥漫浸润型

革囊胃

形成大量黏液，半透明胶冻状——胶样癌

肉眼形态可为上述四型的任何一种

组织类型

常见：腺癌

管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌、低黏附性癌（印戒细胞癌）和混合性癌

少见类型

腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌

同一标本往往有两种以上的组织类型同时存在

扩散、转移途径

1. 直接浸润：主要扩散方式之一

侵犯浆膜层时，可直接浸润腹膜、邻近器官或组织
主要有：胰腺、肝脏、横结肠及其系膜

也可借黏膜下层或浆膜下层向上浸润至食管下端，向下浸润至十二指肠

2. 淋巴转移：胃癌主要转移途径

一般按淋巴流向转移，少有跳跃式转移

早期胃癌淋巴转移率不超过20%，进展期高达70%

两处淋巴结有临床意义

左锁骨上淋巴结：肿大则可能为癌细胞沿胸导管转移

脐周淋巴结：肿大则可能为癌细胞经肝圆韧带淋巴管转移所致

淋巴结转移率 = 转移淋巴结数目/受检淋巴结数目

3. 血行转移

晚期，经门静脉或体循环向身体其他部位播散

常见部位：肝、肺、骨、肾、脑，肝转移最为常见

4. 种植转移

胃癌穿透浆膜后，癌细胞自浆膜脱落，种植于腹膜、大网膜或其他脏器表面，形成转移癌结节，其中尤以黏液腺癌转移种植最为多见

种植至直肠前凹，直肠指诊可触及肿块

胃癌卵巢转移：Krukenberg瘤，占全部卵巢转移癌50%左右

机制除种植转移外

也可能经血行转移或淋巴逆流所致

临床表现

症状

上腹不适，“心窝”隐痛等非特异症状

50%早期可无任何症状和体征

进展期可伴有上腹痛，伴饱胀、食欲缺乏或体重减轻

随病情进展，患者可有上腹痛加重、食欲不振、消瘦、乏力、呕血或黑便

合并幽门梗阻者可呕吐隔夜宿食

贲门癌和高胃小弯侧胃癌：可有进食哽噎感

体征

早期：多无明显体征

晚期：上腹肿块、左侧锁骨上淋巴结肿大、腹水等

直肠指检可能触及直肠前凹的转移肿块

辅助检查

实验室检查

合并消化道出血：贫血

进展期胃癌：肝功可有低蛋白血症

肿瘤标记物

CEA：肿瘤转移后系统性治疗疗效的检测指标

CA19-9：水平随分期递增而增高

CA72-4：胃癌浸润、淋巴结转移、肿瘤负荷

CA242：随TNM分期递增而升高

CA125：腹腔转移

AFP：肝转移

影像学检查

X线钡餐

目前胃癌的主要诊断手段之一

肿块（充盈缺损）、溃疡（龛影）、弥漫浸润（胃壁僵硬、胃腔狭窄）

表现为附着于胃壁的大小不等的软组织肿块，呈结节状，胃壁增厚、僵硬、弹性消失，胃腔狭窄，腔内溃疡

侵犯浆膜层为浆膜面毛糙，轮廓不清，胃周脂肪层模糊不清

显著强化，早期明显不均匀强化，静脉期整个病灶均一强化

MRI

SE 序列 T1WI 多为等信号

FSPGR 序列 T1WI 多为低或等信号

FIESTA 序列多为等或不均匀稍高信号

显著强化

PET-CT

早期：可见异常放射性浓聚

中晚期：可见病灶内示踪剂异常浓聚

SUV≥2.5考虑恶性，高SUV提示肿瘤代谢活跃，预后不良

诊断胃癌敏感性70~94%、特异性69~100%

对T2及T2期以上的原发胃癌，是一种灵敏的检测手段

在胃癌分期、疗效评估、复发、随访及预后判断上均有优势

内镜检查

绝大多数胃癌可通过普通内镜活检得到确诊

少部分胃癌，特别是小胃癌及微小胃癌可能漏诊

诊断及鉴别诊断

诊断

有相应症状+体征：警惕胃癌

X线钡餐检查和胃镜活检是诊断胃癌的主要方法

内镜检查和对高危人群进行筛查是提高早期胃癌检出率的有效方法

色素内镜、窄波图像系统NBI、放大内镜有助于确诊早期胃癌

连续病理切片、免疫组化、流式细胞检测、RT-PCR可用于诊断胃癌微转移

腹部超声、EUS、MUCT、PET-CT：有助于评估病变浸润深度、局部淋巴结有无肿大以及有无远处转移

鉴别诊断

胃良性溃疡

病程较长，有典型溃疡疼痛反复发作史，抗酸治疗有效，多无食欲减退

X线钡餐可见良性溃疡常小于2.5cm，圆形或椭圆形龛影，边缘整齐，蠕动波可通过病灶

胃镜下可见黏膜基底平坦．有白色或黄白苔覆盖，周围黏膜水肿、充血，黏膜皱璧向溃疡集中

胃肉瘤

X线钡餐多表现为凸向胃腔的透光影，形态规则，为类圆形
瘤体表面光滑、基底胃壁较柔软

3个特征

桥状皱襞，肿瘤附近的胃黏膜纹爬上肿瘤表现，但未到顶端时即展平消失；
而胃癌的黏膜纹均在肿瘤外围断裂

脐样溃疡，在肿瘤顶端见边缘整齐的圆形充盈缺损，有时在缺损中心见典型的脐样溃疡龛影，直径多在0.5~1.0cm

吻触现象，较大的肿瘤与对侧胃壁发生部分接触，在造影片上显示不规则的图样环形钡餐影

胃镜活检多能明确诊断

胃良性肿瘤

X线钡餐多见圆形或椭圆形的充盈缺损，而非龛影

胃镜下表现为粘膜下包块

胃癌分期

肿瘤浸润深度：T

Tx：原发肿瘤无法评价

T0：切除标本中未发现肿瘤

Tis：原位癌，肿瘤位于上皮内，未侵犯固有层

T1a：侵犯黏膜固有层或粘膜肌层(M)

T1b：侵犯黏膜下层(SM)

T2：肿瘤侵犯固有肌层(MP)

T3：穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏腹膜或邻近结构

T4a：侵犯浆膜（脏腹膜）

T4b：侵犯邻近组织结构

淋巴结转移：N

Nx：区域淋巴结无法评价

N0：区域淋巴结无转移

N1：1~2个区域淋巴结有转移

N2：3~6个区域淋巴结有转移

N3a：7~15个区域淋巴结有转移

N3b：16个及以上区域淋巴结有转移

远处转移：M

M0：无远处转移

M1：远处转移

治疗

原则

无淋巴结转移的早期胃癌：内镜治疗或手术治疗，术后不需要放化疗

局部进展期胃癌/有淋巴结转移的早期胃癌：手术为主的综合治疗

成功实施根治术者：根据病理分期制定术后化疗方案

进展期胃癌分期较晚者（IIIB、IV期）：MDT模式

复发胃癌、转移性胃癌：药物治疗为主的综合治疗

手术治疗

手术治疗基本原则

基本概念

主要治疗手段，目前唯一可治愈胃癌的途径

分为根治手术和姑息手术两类

根治术

需充分切除原发病灶，距离肿瘤边缘4~6cm并切除胃的3/4~4/5

根治性近端胃癌根治、全胃切除：在贲门上3~4cm切断食管

根治性远端胃癌根治、全胃切除：在幽门下3~4cm切断十二指肠

还需彻底清扫胃底淋巴结

手术切除的根治程度记录

Rx：癌残留无法评价

R0：镜检无癌残留

R1：镜检癌残留

R2：肉眼癌残留

1. 对于可切除的胃癌

T1a~T3：切除足够的胃壁，保证显微镜下切缘阴性（≥5cm）

T4期需将受侵组织整块切除

胃切除术应包括区域淋巴结清扫术，推荐D2手术，至少清除15个淋巴结

脾或脾门受累时加行脾切除术，不需常规或预防性脾切除

2. 对无法切除的胃癌

无症状不需姑息手术

不必清扫淋巴结

短路手术有助于缓解梗阻症状

必要时行胃造口术或放置空肠营养管

3. 无法手术治愈的标准

影像证实、高度怀疑或活检证实N3以上淋巴结转移

肿瘤侵犯或包绕大血管

远处转移或腹膜种植

腹水细胞学阳性

手术方式及适应证

1. 早期胃癌

1）经内镜黏膜切除术 EMR

非溃疡性病变、病灶直径<1.5cm、高或中分化、浸润深度未超过黏膜下层浅肌层、无脉管浸润的早期胃癌

创伤小，但切缘肿瘤残留率可达10%

2）经内镜黏膜下剥离术 ESD

相对于EMR可最大限度地减少肿瘤残留和复发

适用于无固有肌层浸润、无淋巴和血行转移的早期胃癌

禁忌证

凝血功能异常

不具备开展无痛内镜的医疗单位

黏膜下层注射盐水后局部无明显隆起者
（提示病变基底部黏膜下层与肌层有粘连或浸润）

3）胃切除术

适用于

侵犯黏膜下层的胃癌

直径超过2cm黏膜内癌

早期胃癌行EMR或ESD后病理为低分化、有脉管浸润、淋巴结转移或侵犯黏膜下层深肌层者

如第1站淋巴结有转移这，应同时予以清扫（D1）

2. 进展期胃癌

1）胃癌 D2 根治术

进展期胃癌的标准术式

适用于

肿瘤浸润深度超过黏膜下层

版有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器者

L区胃癌切除范围

大、小网膜、横结肠系膜前叶和胰腺被膜

清除第1站淋巴结，清除第2站淋巴结

幽门下3~4cm切断十二指肠，肿瘤近侧4~6cm切断胃

2）胃癌扩大根治术

胃癌淋巴结转移到第2站以远者

淋巴结清扫范围扩大到D2以远

3）胃癌联合脏器切除术

已侵犯脾、胰腺体尾部、胰头、十二指肠、肝脏等周围脏器的胃癌

在为爱切除胃病变及转移淋巴结基础上，切除受累部分周围脏器

4）晚期胃癌姑息手术

如胃癌姑息性切除术、胃空肠短路术、胃空肠营养管置入术等

适用于有远期转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除，合并出血、穿孔、梗阻等并发症者

有望解除症状、提高生活质量

5）晚期胃癌内镜下对症治疗

3. 残胃癌、复发胃癌手术

仍以手术治疗为主

早期残胃癌或复发癌可参考早期胃癌手术方式，包括内镜下手术

进展期残胃癌或复发癌采用以手术为主的综合治疗，
通过MDT模式充分评估，个体化治疗

4. 腹腔镜下胃癌手术

腹腔镜胃癌手术主要限于 I 期胃癌，尤其是早期 I 期

禁忌证

大面积浆膜受侵

肿瘤直径大于10cm

转移淋巴结融合并包绕重要血管

肿瘤广泛侵犯周围组织

腹腔严重粘连、重度肥胖、急诊手术、心肺肝肾等脏器严重疾病

5. 机器人胃癌手术

适应证

胃癌侵犯深度 T3 以下

胃癌探查及分期

晚期胃癌短路手术

禁忌证同腹腔镜

胃癌根治性手术禁忌证

全身状况无法耐受手术

局部广泛浸润无法完整切除

已有远处转移的确切证据，包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶等

心肺肝肾等重要脏器功能明显缺陷、严重低蛋白血症、贫血、营养不良等无法耐受手术

化学治疗

1. 姑息化疗

两药方案

5-FU/亚叶酸钙（LV） + 顺铂；
卡培他滨 + 顺铂；
替吉奥 + 顺铂；
卡培他滨 + 奥沙利铅（ XELOX）；
等

三药方案

ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF）、DCF及其改良方案等

适用于体力状况好的晚期胃癌病人

对于HER-2阳性晚期胃癌病人，可在化疗基础上加用分子靶向治疗药物，如曲妥珠单抗

2. 术后化疗

适用于病理分期为 IB 期伴淋巴结转移者、II 期及以上者

推荐氟尿嘧啶类联合铂类的两药方案，为期 6 个月

I B、不耐受两药方案：氟尿嘧啶类药物单药化疗，不超过 1 年

3. 新辅助化疗

在手术或放疗前先全身化疗数程，手术或放疗后完成剩余疗程

无远处转移的局部进展期胃癌(T3/4、N+)

两药或三药联合的新辅助化疗方案

一般不超过3个月，及时评估，避免增加手术并发症

放射治疗

适用于

胃癌术后辅助治疗

手术无法切除的局部晚期胃癌的同步放化疗

晚期转移性胃癌的姑息治疗

多采用顺铂、氟尿嘧啶及其类似物为基础的同步放化疗

注意保护胃周围脏器，特别是肠道、肾脏、脊髓，避免严重放射性损伤

先进的放疗技术

3DCRT 三维适形放疗技术

IMRT 调强放疗技术

生物治疗

针对为癌细胞表达的特异性抗原的疫苗的特异性免疫治疗

添加IL-2等细胞因子的非特异性免疫治疗

支持治疗

镇痛、肠内外营养支持、控制腹水、中医中药治疗等

缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量

预后

5年生存率

早期胃癌 90%

II 期胃癌 66%

III 期胃癌 51%

IV 期胃癌 14%

随访频率

3年内每3~6月一次

3~5年每6个月一次

5年后每年一次

内镜检查每年1次

全胃切除后补充 VB12和叶酸，预防巨幼细胞性贫血

消化系统疾病笔记 —— 胃癌

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