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药理学

名词解释

绪论

药动学：研究机体对药物作用的内容，包括药物在机体内的吸收、分布、代谢及排泄的过程，特别是血药浓度随时间的变化规律。

药效学：研究药物对机体作用的内容，包括药物的作用、作用机制、临床应用、不良反应。

抗菌药物概论中涉及的名词

抗菌药：（antibacterial drugs)指对细菌具有抑制或杀灭作用的药物。

抗生素：（antibiotics)是由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属等）产生的具有抑制或杀灭其他微生物作用和其他活性的一类物质。

抗菌谱：（antibacterial spectrum)每种药物抑制或杀灭病原体的范围称为抗菌谱。

抗菌活性：（antibacterial activity)指抗菌药物抑制或杀灭病原体的能力。能抑制培养基内细菌生长的最低药物浓度称最低抑菌浓度（MIC）；能够杀死培养基内细菌或使细菌数减少99.9%的最低药物浓度称为最低杀菌浓度（MBC）

抑菌药：（bacteriostatic drugs)指对病原体生长繁殖只有抑制作用而无杀灭作用的药物，如磺胺类、四环素、氯霉素、红霉素、林可霉素。

杀菌药：（bactericidal drugs)指不仅能抑制而且能杀灭病原体的药物，如青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类抗生素。

化疗指数：（chemotherapeutic index,CI)就是化疗药物的治疗指数。（通常用某药的动物半数致死量与治疗感染动物的半数有效量的比值LD50/ED50来表示，是评价药物安全性的重要参数。但是化疗指数高的药物并非绝对安全，如青霉素。但治疗指数越高越好，有效和致死相隔较远选择范围较大且不易致死。

抗菌药物后效应：（post antibiotic effect,PAE)当有效浓度的抗菌药物与细菌接触一定时间后，在去除药物后的一段时间内，细菌的生长繁殖继续受到抑制，此种现象称为抗菌药物后效应。

影响药物作用的因素

药物方面的因素

药物剂型

联合用药及药物的相互作用

配伍禁忌

影响药效学的相互作用

生理水平上的作用：药物可作用于不同的靶点或系统而产生拮抗作用或协同作用

在受体方面的作用：药物可作用于不同或相同的受体而产生拮抗作用或协同作用

在神经递质代谢环节上的作用

影响药动学的相互作用

吸收

血浆蛋白结合

肝脏生物转化

肾排泄

药物对机体反应性的影响

致敏反应

耐受性

药物依赖性和药物滥用

受体数量或敏感性的变化

药物导致的机体反应性变化

机体方面的因素

年龄

性别

心理因素

遗传因素

病理因素

激动剂和拮抗剂的区别p21

激动药：既有受体亲和力又有内在活性的药物称为激动药

拮抗药：是指有较强的亲和力而无内在活性（a=0)的药物。

药物的消除类型p34

零级消除动力学：单位时间内药物按照恒定的量消除，称为零级动力学消除，又称恒量消除。（药物在体内的量相对较多，用于主动运输，易化扩散）公式为：dC/dt=-kCn(当n=0时，dC/dt=-k)

一级消除动力学：单位时间体内药物按照恒定的比例消除，称为一级消除动力学，又称恒比消除。（正常，用于被动运输；当n=1时，-dC/dt=keC)

M胆碱受体激动药p58

毛果芸香碱

药理作用

毛果芸香碱可选择性激动M受体，产生M样作用，对眼和腺体作用最为明显

眼：缩瞳，降低眼压，调节痉挛

腺体：腺体分泌增加

临床应用

青光眼

治疗虹膜炎

缩瞳

口腔粘膜干燥症

对抗阿托品中毒的M样症状

不良反应

过量中毒可出现M受体过度兴奋的症状，可用足量阿托品解救，并采用对症治疗和支持治疗，如维持血压和人工呼吸等措施

M胆碱受体阻断药

阿托品

药理作用

阻断M胆碱受体

抑制腺体分泌

扩瞳、升高眼压、调节麻痹（与毛果芸香碱相反）

解除内脏平滑肌痉挛

解除迷走神经对心脏的抑制

扩张血管，改善微循环

兴奋中枢神经系统

临床应用

缓解内脏绞痛：对胃绞痛更明显

抑制腺体分泌：临床应用于全身麻醉前给药

眼科应用：检查眼底、儿童验光以及与缩瞳药交替使用以预防虹膜睫状体炎引起的粘连

抗缓慢型心律失常

抗休克

解救有机磷酸酯类中毒，以及M受体激动药中毒的解救

不良反应

皮肤干燥潮红，出汗减少，视物模糊，心悸，排尿困难，便秘等

易逆性抗胆碱酯酶药--新斯的明p63

作用机制

新斯的明可与ACh竞争和AChE结合，形成的复合物水解较慢，使AChE暂时失去活性，胆碱能神经末梢释放的ACh水解灭活减慢，导致突触间隙ACh浓度增高，激动胆碱受体，表现为M样作用和N样作用。

对不同组织的药理作用

新斯的明的作用具有选择性

对心血管、腺体、眼和支气管平滑肌作用较弱

对胃肠和膀胱平滑肌有较强的兴奋作用

对骨骼肌的兴奋作用最强

对骨骼肌选择性作用的机制：①抑制胆碱酯酶而发挥作用；②直接激动骨骼肌运动终板上的Nm受体；③促进运动神经末梢释放ACh。

临床应用

重症肌无力（骨骼肌）

术后腹气胀和尿潴留（松弛胃肠平滑肌和膀胱逼尿肌）

阵发性室上性心动过速

肌松药中毒解救

阿托品中毒解救

不良反应

恶心、呕吐、腹痛、心动过缓等，中毒量可致胆碱能危象。禁用于机械性肠梗阻、尿路梗阻、支气管哮喘病人等。

难逆性抗胆碱酯酶药--有机磷酸酯类p65

中毒表现

急性中毒：轻度中毒者以M样症状为主；中度中毒者可同时出现M样和N样症状；严重中毒者除M样和N样症状外，还可出现明显的中枢神经系统症状。

M样症状：瞳孔缩小，视物模糊；腺体分泌增多，大汗淋漓；支气管平滑肌痉挛，呼吸困难；恶心，呕吐，腹痛，腹泻，大小便失禁，心率减慢，血管扩张，血压下降

N样症状：交感和副交感神经节Nn受体激动，出现心率加快，血压升高（先升高后降低）；骨骼肌运动终板Nm受体激动，表现为肌束颤动，常先从颜面开始，逐渐发展至全身，继而转为肌无力，甚至出现肌麻痹。

中枢症状：先兴奋后抑制；兴奋表现有：失眠，不安，幻觉，抽搐等；抑制症状有：头晕，乏力，嗜睡，昏迷等。

慢性中毒：头晕，头痛，视力模糊，记忆力减退，思想不集中，失眠，乏力等

迟发性神经损伤

中毒后如何解救

原则：及早用药，足量用药，重复用药

应将其移至空气清新、流动的地方

迅速清除毒物

经皮肤吸收中毒者，应用温开水或肥皂水清洗染毒皮肤；对经消化道中毒者，一般用2%碳酸氢钠或1%盐水反复洗胃，直至洗出液中不含有机磷酸酯类味，然后再用硫酸镁导泻。

应用M胆碱受体阻断药

阿托品通过阻断M胆碱受体，能迅速对抗体内ACh的M样作用。较大剂量也可解除中毒引起的部分中枢神经系统症状，兴奋呼吸中枢，使病人苏醒，更大剂量还能阻断神经节的Nn拟胆碱受体，可对抗有机磷酸酯类对神经节的兴奋作用。故当发生急性中毒时，除采取一般对症治疗外，还应及早、足量、重复注射阿托品以缓解有机膦酸中毒症状和体征，一般可给至出现轻度阿托品化（瞳孔扩大、颜面潮红、心率加快、口干、轻度躁动不安等）表现后，维持24--48小时，再酌情减量。

阿托品对Nm受体无阻断作用，故不能制止骨骼肌震颤，对中毒中晚期的呼吸肌麻痹无效；阿托品也无复活AChE作用，故疗效不宜巩固，对中度或重度中毒病人，必须与胆碱酯酶复活药合用。

应用胆碱酯酶复活药

常用氯解磷定和碘解磷定

氨基糖苷类抗生素p413

抗菌机制

氨基糖苷类属静止期（蛋白质合成）杀菌药，抑制蛋白质合成的全过程（起始、延伸、终止）

起始阶段，抑制70s亚基始动复合物形成；

延长阶段，药物选择性与30s亚基结合（与四环素类同），使mRNA上的遗传密码错译，导致合成无功能的蛋白质；

终止阶段，阻碍终止因子进入核糖体，使已合成的肽链不能释出。

增加膜通透性，使药物易于进入胞浆，导致胞浆内容物外渗而死亡。

抗菌谱

对各种需氧革兰阴性杆菌如大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、志贺菌属等有强大抗菌活性；对枸橼酸菌属、沙雷菌属、产碱杆菌属等也有一定抗菌活性；对革兰阴性球菌如淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌等作用较差；相对其他革兰阳性菌而言作用强；结核分枝杆菌对链霉素敏感，对阿米卡星较敏感。

不良反应

肾毒性：氨基糖苷类是诱发药源性肾衰的最常见因素。新霉素的肾毒性最强，链霉素最低（氨基糖苷类的肾毒性取决于各药在肾皮质中的聚积量和对肾小管的损伤能力，所以被限制在肠道和局部感染用药）

耳毒性：对前庭和耳蜗有损伤作用。（本类药的耳毒性具有一定的家族易感倾向，为防止、减少耳毒性发生，用药前应询问家族史，有家族史者慎用，用药期间注意耳鸣、眩晕等早期症状，进行听力检测，避免与其他具有耳毒性的药物合用，如万古霉素、强效利尿药、镇吐药、甘露醇等）

前庭功能损害：多见于链霉素和庆大霉素，表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤和平衡失调；

耳蜗功能损害：多见于阿米卡星和卡那霉素，表现为耳鸣与不同程度的听力减退，严重者可致耳聋。

过敏反应：嗜酸性粒细胞增多，各种皮疹、发热，链霉素引起的过敏性休克发生率仅次于青霉素。（一旦发生，应静注钙剂及肾上腺素及时抢救）

神经肌肉阻滞：大剂量静脉滴注或腹腔给药可出现心肌抑制，血压下降，四肢软弱无力、呼吸困难甚至呼吸停止。新霉素严重性最强，链霉素最低。（一旦发生，可用新斯的明、葡萄糖酸钙解救）（避免与肌松药合用）

禁用于重症肌无力病人：（一旦发生，同上）

代表药物的首选治疗疾病

鼠疫首选链霉素

链霉素与四环素合用对布鲁斯菌属效果好，为首选药

链霉素与青霉素合用是治疗草绿色链霉菌或肠球菌心内膜炎（细菌性心内膜炎）的首选药

庆大霉素是目前临床最为常用的氨基糖苷类抗生素

四环素类抗生素p421

抗菌机制

抑制蛋白质的合成，能与细菌核糖体30s亚单位特异性结合，并阻止氨基酰--tRNA与核糖体复合物上的受点（A位）的联接，从而抑制肽链的延伸和细菌蛋白质的合成。

改变细菌细胞膜的通透性，使胞内的核苷酸和其他重要成分外漏而抑制DNA的复制。

抗菌谱

广谱抗生素，抗菌谱包括常见的需氧及厌氧的革兰阳性菌和阴性菌、立克次体、支原体、衣原体、螺旋体等，对某些原虫也有抑制作用，如阿米巴原虫。（为快速抑菌剂）

首选治疗疾病

是立克次体、衣原体、支原体、布鲁病菌和霍乱弧菌感染的首选药

由立克次体感染引起的斑疹伤感，四环素类是首选药物。（衣原体、支原体、螺旋体感染--多西环素为首选药物）

不良反应

胃肠道反应：恶心、呕吐、腹胀、腹泻等

二重感染：正常人的口腔、肠道等处有多种微生物寄生，相互制约而形成一种相对平衡共生状态。由于四环素类在肠道吸收不完全，肠道内药物浓度高。长期使用广谱抗生素后，敏感菌株的生长受到抑制，不敏感菌株趁机大量繁殖，从而引起新的感染，此称为二重感染或菌群交替症。（可名词解释）

真菌病

抗生素相关性结肠炎：剧烈腹泻、发热、腹水、休克，宜选用万古霉素或口服给予甲硝唑治疗。

影响骨、牙生长：四环素牙（大黄牙）主要影响胎儿和婴幼儿，四环素类能与新形成的牙、骨中的钙相结合，致牙釉质发育不全，棕色色素永久性沉着，以及抑制骨骼生长及引起骨骼畸形。孕妇、哺乳期妇女及8岁以下儿童禁用。

肝毒性

肾毒性

光敏反应

过敏反应

氯霉素类抗生素p425

抗菌机制

氯霉素是细菌蛋白质合成的抑制剂。它与细菌70s核糖体的50s亚基可逆性结合，（红霉素、克林霉素、林可霉素作用位点相似）抑制蛋白质合成过程中肽基转移酶（转肽酶）的作用，从而抑制肽键的形成。（由于哺乳动物线粒体的70s核糖体与细菌70s核糖体相似，故高剂量的氯霉素也能抑制哺乳动物线粒体的蛋白质合成，产生骨髓抑制毒性）

不良反应

抑制骨髓造血功能（为氯霉素最严重的不良反应）

可逆性骨髓抑制：表现为细胞贫血或白细胞减少，血小板减少等大剂量，长疗程时可发生，与剂量疗程呈正相关。

再生障碍性贫血：一般是不可逆性的，一旦发生死亡率可达50%，且与剂量和疗程无关。

灰婴综合征：表现为腹胀，呕吐，呼吸抑制，循环衰竭和全身灰色发绀。早产儿，新生儿，孕妇临产期及肝、肾功能不好者慎用。

精神症状：幻觉、狂躁、抑郁等

过敏反应：皮疹、药热等

共济失调

长期口服可使维生素K合成受阻和二重感染

人工合成抗菌药p431

喹诺酮类药物

抗菌机制

DNA回旋酶：是喹诺酮抗革兰阴性菌的作用靶点，抗菌机制是通过抑制细菌DNA回旋酶的作用，阻碍DNA复制导致细菌死亡。

拓扑异构酶Ⅳ：是喹诺酮类抗革兰阳性菌作用的重要靶点，其通过抑制拓扑异构酶Ⅳ的活性，而干扰细菌DNA的合成，从而产生抗菌作用。

其他：高浓度喹诺酮类还可抑制细菌RNA及蛋白质合成；诱导菌体DNA修复从而造成DNA错误复制，导致细菌死亡。

抗菌谱

广谱杀菌药，对大多数革兰阳性菌和阴性菌具有良好的抗菌活性，包括铜绿假单胞菌（阴性菌，对其有强大的杀菌作用），金葡菌（阳性菌）和伤寒杆菌（对沙门菌引起的伤寒或副伤寒，应首选氟喹诺酮类或头孢曲松）第三四代为氟喹诺酮：本药物与其他抗菌药物间无交叉耐药性。

磺胺类抗菌药

抗菌机制

抑制细菌叶酸代谢--磺胺的基本结构与对氨基苯甲酸（PABA）相似，能与PABA竞争二氢蝶酸合成酶，妨碍二氢叶酸的合成，最终是核酸合成受到阻碍，从而抑制细菌生长繁殖。（人和哺乳动物能直接利用外源性叶酸，故不受影响）若有脓液（其中含有大量的PABA）应先清脓，在使用磺胺。

抗菌谱

对大多数革兰阳性菌和阴性菌有良好的抗菌活性，最敏感的是肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟菌，A群链球菌，淋病奈瑟菌，鼠疫杆菌，诺卡菌属；对沙眼衣原体，疟原虫，放线菌，卡氏肺孢子虫和弓形虫滋养体也有抑制作用。对支原体，立克次体和螺旋体无效，甚至可促进立克次体生长。

不良反应

过敏反应：药热和皮疹多见

泌尿系统损害：磺胺类药物及其乙酰化物在酸性尿液肿溶解度低，易结晶析出，损伤肾导致尿痛，血尿等症状出现。

血液系统反应：可有粒细胞减少，血小板减少及再生障碍性贫血，缺乏葡萄糖--6--磷酸脱氢酶的病人应用磺胺药后可致溶血性贫血

消化系统：恶心，呕吐，食欲减退，也发生黄疸，肝功能减退

神经系统反应：周围神经炎，失眠，头痛，乏力，眩晕

其他：磺胺类药可将胆红素从白蛋白结合状态置换出来，故孕妇或新生儿应用磺胺类药可引起胆红素脑病，因此临产孕妇或新生儿应禁用磺胺类药物。

为何与甲氧苄啶（TMP）合用？

合用会产生协同作用，不仅仅抑菌，还会杀菌。（TMP可抑制二氢叶酸还原酶的作用，阻止二氢叶酸被还原为四氢叶酸）

林可霉素及克林霉素p407

抗菌机制

抑制细菌蛋白质合成，可与细菌核糖体50s亚基结合，抑制肽酰基--tRNA的移位，阻碍肽链延长，从而抑制细菌蛋白质的合成。

首选治疗疾病

克林霉素抗菌作用比林可霉素强，敏感菌包括耐青霉素的金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、白喉杆菌、厌氧菌，对支原体、沙眼衣原体易敏感，对恶性疟原虫与弓形体也有一定作用。

大环内酯类抗生素p405

抗菌机制

抑制细菌蛋白质合成，大环内酯类抗生素能与细菌核糖体的50s亚基可逆性结合，抑制肽链的延长，阻碍细菌蛋白质的合成，而产生抑菌作用。（50s亚基结合点和林可霉素、克林霉素、氯霉素相同）

抗菌谱

与青霉素相似而略广

相似：

革兰阳性球菌：金葡菌、链球菌、肺炎双球菌等

革兰阳性杆菌：白喉杆菌、破伤风杆菌等

革兰阴性球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌等

螺旋体

放线菌

略广：

军团菌首选

某些革兰阴性杆菌：百日咳杆菌、流感杆菌等

支原体、衣原体、立克次体

部分厌氧菌

首选治疗疾病

红霉素是治疗军团菌病、螺杆菌所致败血症或肠炎、支原体肺炎、沙眼衣原体所致的婴儿肺炎及结肠炎、白喉带菌者的首选药。

b-内酰胺类抗生素p395

青霉素

抗菌机制

与青霉素结合蛋白（PBPs)结合，抑制转肽酶活性，阻碍细菌细胞壁的合成，造成细胞壁缺损，失去渗透屏障作用，使菌体破裂、死亡。同时还能活化菌体的自溶系统，导致细菌死亡。

抗菌谱

五球四杆三螺一放

五球：革兰阳性球菌，①溶血性及草绿色链球菌、②肺炎球菌、③金葡菌（不耐酶）；革兰阴性球菌，④脑膜炎奈瑟氏菌、⑤淋病奈瑟氏菌（不耐酶）

四杆：均为革兰阳性杆菌，①白喉、②产气荚膜、③炭疽、④破伤风

三螺：梅毒、钩端、回归热

一放：放线菌

首选治疗疾病

各种敏感的革兰阳性球菌感染的首选药，如链球菌感染性疾病：肺炎、脑膜炎、心内膜炎、败血症

革兰阳性杆菌感染的首选药：青霉素G＋抗毒血清

革兰阴性球菌感染的首选药，如脑膜炎奈瑟菌→流行性脑脊髓膜炎（注意：大剂量，静脉给药）

螺旋体、放线菌感染的首选药，如螺旋体感染：梅毒、出血热、回归热；放线菌感染：放线病

过敏性休克如何防止

应详细询问药物过敏史（对青霉素过敏者禁用；初次使用、用药间隔3天以上或更换不同批号的药物必须进行皮肤过敏试验，反应阳性者禁用；避免滥用和局部应用；避免在饥饿时注射青霉素；不在没有急救条件下使用；注射现配现用；每次注射后观察30分钟）一旦发生过敏性休克，除一般急救措施外，应立即皮下或肌内注射肾上腺素0.5-1.0mg；严重者应稀释后缓慢静脉注射或滴注，，必要时加入糖皮质激素和抗组胺药。

头孢菌素

其他b-内酰胺类

各种首选药

环丙沙星是铜绿假单胞菌性尿道炎的首选药

沙门菌引起的伤寒或副伤寒，应首选氟喹诺酮类或头孢曲松

四环素为立克次体、衣原体、支原体、布鲁病菌和霍乱弧菌感染的首选药（由立克次体感染引起的斑疹伤感，四环素类是首选治疗药）

鼠疫首选链霉素

链霉素与四环素合用对布鲁斯菌属效果好，为首选药

链霉素与青霉素合用是治疗草绿色链霉菌或肠球菌心内膜炎（细菌性心内膜炎）的首选药

红霉素是治疗军团菌病、螺杆菌所致败血症或肠炎、支原体肺炎、沙眼衣原体所致的婴儿肺炎及结肠炎、白喉带菌者的首选药。

抗过敏性休克首选肾上腺素，肾上腺素也是急性支气管哮喘发作的首选药物

呋塞米可作为急性肺水肿的首选药

治疗癫痫持续状态的首选药为地西泮

抗菌药物

抗菌药物的主要作用机制p386

干扰细菌的物质代谢

干扰细菌叶酸代谢

抑制细菌核酸代谢

抑制细菌蛋白质合成

抑制细菌胞质膜功能

抑制细菌细胞壁合成

细菌对药物的耐药机制

产生灭活酶

改变靶部位

增加代谢拮抗物

降低外膜的通透性

加强主动流出系统

肾上腺皮质激素类药物p352

糖皮质激素（GC)

生理作用

对代谢的影响

糖代谢：肝糖原、肌糖原、血糖均升高 ①促进糖原异生，②使葡萄糖分解减慢，③减少机体对葡萄糖的利用（加重、诱发糖尿病）

脂肪代谢：①促进分解，抑制合成，血浆胆固醇升高，②使脂肪重新分布--向心性肥胖（满月脸，水牛背，四肢消瘦）

蛋白质代谢：促进分解，抑制合成（肌肉萎缩，骨质疏松，生长缓慢，伤口愈合慢）

水盐代谢：弱 ①保钠排钾→高血压、水肿，②排钙增加、肠钙吸收减少→骨质疏松

核酸代谢：干扰转录，影响蛋白质合成

允许作用

GC对有些组织细胞虽无直接活性，但可给其他激素发挥作用创造有利条件，例如糖皮质激素可以增强儿茶酚胺的血管收缩作用和胰高血糖素的升高血糖作用。

药理作用

抗炎作用（机制）

早期：环节红、肿、热、痛等症状，后期：抑制肉芽组织增生，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。（炎症反应使机体的有效防御性反应，其后期的增生更是组织修复的重要过程。因此，应合理应用糖皮质激素类药物，否则会导致感染、创面愈合延迟等不良后果）

机制：（1）抑制炎症介质的产生和释放：①诱导炎症抑制蛋白脂皮素1的生成，继之抑制磷脂酶A2，影响花生四烯酸代谢的连锁反应，减少炎症介质的生成。；②抑制诱生型NO合成酶和环氧化酶2等表达，从而阻断相关介质产生。（2）抑制细胞因子和黏附因子的表达和效应；（3）诱导炎症细胞凋亡

抗免疫作用（机制）

小剂量主要抑制细胞免疫，大剂量抑制浆细胞和抗体的生成而抑制体液免疫。

机制：①诱导淋巴组织中淋巴细胞核DNA降解；②影响淋巴细胞的物质代谢；③诱导淋巴细胞凋亡；④抑制核转录因子NF-kB活性

抗休克作用

常用于感染中毒性休克；①提高机体对细菌内毒素的耐受力，但对外毒素无效；②扩张痉挛收缩的血管、兴奋心脏、加强心脏收缩力；③稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的释放；④抑制某些炎性因子的产生，减轻全身炎症反应及组织损伤，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态。

抗过敏作用

其他作用

退热作用：GC增强了机体对内毒素的耐受

血液与造血系统：“四多三少”：红细胞和血红蛋白含量增加、血小板含量增加、纤维蛋白原浓度提高、中性粒细胞数量增多；血淋巴细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞计数明显减少

骨骼：骨质疏松

中枢神经系统：激动、失眠等

消化系统：长期超量使用时有诱发加重溃疡形成的危险。

心血管系统：高血压

临床应用

替代疗法：用于急、慢性肾上腺皮质功能不全者（包括肾上腺危象）

严重感染或炎症（用激素进行抗菌感染时要配伍足量的抗生素）

过敏性疾病、自身免疫性疾病和器官移植排斥反应

休克：对感染中毒性休克，需在确定足量有效的抗菌药物治疗前提下使用

血液病：治疗儿童急性淋巴细胞性白血病，但是对急性非淋巴细胞性白血病的疗效较差。

局部用药

不良反应

长期大剂量应用引起的不良反应

医源性肾上腺皮质功能亢进症：表现为满月脸、水牛背、皮肤变薄、多毛、水肿、高血压、低血钾、糖尿病等，停药后症状可自行消失。

消化系统并发症：诱发或加剧胃、十二指肠溃疡

诱发或加重感染

白内障和青光眼：全身或眼睛局部给药均可诱发白内障

诱发或加重高血压、糖尿病

诱发精神异常或癫痫发作

停药反应

医源性肾上腺皮质功能不全：连续长期给药的病人，如果减量过快或突然停药，可引起肾上腺皮质功能不全或危象，表现为恶心、呕吐、乏力、低血压和休克等，需及时抢救。

反跳现象和停药反应：久用GC突然停药或减量过快会使原病复发或恶化即为反跳现象；停药反应是指某些长期用GC病人突然停药出现一些原来疾病没有的症状，如关节痛、情绪消沉等。

糖皮质激素抵抗：指大剂量GC治疗对病人疗效很差或无效

盐皮质激素

醛固酮，去氧皮质酮

性激素

利尿药p267

分类及作用部位

高效能利尿药

髓袢升支粗段

呋塞米（速尿）

作用机制

主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，抑制Na--K--2Cl共转运子，抑制Na、K、Cl的重吸收，降低肾的稀释和浓缩功能排除大量接近等渗的尿液

临床应用

各型严重水肿

急性肺水肿和脑水肿：可作为急性肺水肿的首选药，静脉注射呋塞米能扩张容量血管，减少回心血量，降低左心室负荷，迅速缓解急性肺水肿症状。

急、慢性肾衰竭：静脉注射呋塞米能扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量和肾小球滤过率。

高血钙症

加速毒物排泄

步美他尼

中效能利尿药

远曲小管近段

作用机制

抑制Na--Cl共转运子，减少NaCl的重吸收，影响肾脏的稀释功能

低效能利尿药

碳酸酐酶抑制剂--近曲小管

作用机制

抑制碳酸酐酶活性，干扰Na--H交换

保钾利尿药--远曲小管远端和集合管

作用机制

干扰Na--K交换，利尿效果较弱

抗心绞痛药物p245

分类

硝酸酯类

药理作用

基本药理作用是松弛平滑肌。对血管、支气管、胆道、胃肠道等平滑肌均有松弛作用，对血管平滑肌作用最显著，可扩张体循环血管和冠状血管。

扩张血管，降低心肌耗氧量

改变心肌血流分布，增加缺血区供氧

选择性扩张输送冠脉血管和侧支血管

降低心室充盈压，改善心肌顺应性，增加心内膜下区血液供应

促进内源性保护因子释放，减轻心肌细胞缺血性损伤

临床应用

心绞痛：舌下含服硝酸甘油可迅速缓解各型心绞痛

急性心肌梗死

治疗充血性心力衰竭

b受体阻断药

钙通道阻断药

其他抗心绞痛药物

药物联合应用意义

硝酸酯类和B受体阻断剂（常用）

合用时，除了两类药物潜在的作用相加外，B受体阻断剂可降低硝酸酯类所致的反射性心率加快，而硝酸酯类可降低B受体阻断剂引起的外周血管阻力增加及心室容积的扩大。如普萘洛尔和硝酸异山梨酯，两药能协同降低耗氧量。

抗心衰药物的分类（充血性心力衰竭CHF)p230

强心苷类

药理作用

对心脏的作用

正性肌力作用：选择性作用于心脏，显著增强衰竭心肌的收缩力，增加心输出量

负性频率作用：减慢心率，治疗量强心苷对正常心率影响小，但能够明显减慢心率加快及伴有房颤的CHF病人心率。

影响心肌电生理特性

对心电图的影响：①T波低平或倒置，S--T段下降呈鱼钩状；②P--R间期延长，反应房室传导减慢；③Q--T间期缩短，提示浦氏纤维和心室肌ERP及APD缩短；④P--P间期延长，说明窦性心率减慢

对神经及内分泌系统的影响

治疗量时对神经系统主要因正性肌力作用反射性兴奋迷走神经，也有对迷走神经中枢的直接兴奋作用。中毒强心苷可直接兴奋交感神经中枢和外周交感神经，参与中毒引起的快速型心律失常的发生；还可兴奋延髓极后区催吐化学感受区。

对肾的作用

明显利尿作用

对血管作用

强心苷直接收缩血管，增加外周阻力，正常人用药后血压升高，CHF病人用药后，血管阻力下降，动脉压不变或略升。

作用机制

正性肌力作用

治疗量强心苷适度抑制心肌细胞膜上的Na,K-ATP酶，Na-K交换减少，细胞内Na浓度升高，进而激活Na-Ca双向交换机制，使Na外流增加，Ca内流增加，导致细胞内Ca浓度上升。（细胞内Ca少量增加时，还能使动作电位2相内流的Ca增多，这样通过以钙释钙的方式促使肌浆网释放更多的Ca。）在强心苷作用下，心肌细胞内可利用的钙离子量增加，使心肌收缩力增强。

负性频率作用

心肌收缩力增强，心排血量增加，刺激颈动脉窦和主动脉弓压力感受器，反射性兴奋迷走神经，抑制窦房结。

临床应用

治疗CHF

对CHF伴心房纤颤者治疗最佳；对高血压、先天性心脏病、心瓣膜病等引起的CHF疗效良好

治疗心律失常

心房纤颤（房颤）

心房扑动（房扑）

阵发性室上性心动过速

不良反应（红色标注为指证）

胃肠道反应：最常见的早期中毒症状，呕吐（注意区分是否为CTZ）

神经系统及色视障碍：眩晕、头痛、失眠、视觉障碍

心脏反应：是强心苷最严重、最危险且常见的不良反应。

快速型心律失常：中毒最多发生最早的使单发的室性期前收缩（室性早搏）

窦性心动过缓

房室传导阻滞

中毒解救

快速型心律失常：①口服或静脉滴注氯化钾（补钾不可过量）②心律失常严重者需用苯妥英钠。③对危及生命的极严重中毒者，宜静脉滴注地高辛抗体Fab片段。

缓慢型心律失常：不可补钾，可用M受体阻断药阿托品对抗

利尿药

b受体阻断药

抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统药物

血管扩张药

其他治疗CHF药物

b受体激动药

磷酸二酯酶抑制药

钙增敏药

抗高血压药物p211

分类

利尿药

氢氯噻嗪

钙通道阻断药

硝苯地平、尼群地平等

交感神经抑制药

肾上腺素受体阻断药

a1受体阻断药

哌唑嗪

b受体阻断药

普萘洛尔

a和b受体阻断药

拉贝洛尔

中枢性抗高血压药

可乐定

神经节阻断药

美卡拉明

去甲肾上腺素能神经末梢阻断药

利血平

肾素--血管紧张素系统（RAS)抑制药

血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（ACEI)

卡托普利

作用机制

①抑制ACE，减少血管紧张素Ⅱ生成，从而取消血管紧张素Ⅱ收缩血管作用，降低外周阻力；②减少缓激肽降解，升高缓激肽水平，促进NO生成，产生舒血管效应；③抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留。（缓激肽有强有力的扩血管作用及抑制血小板功能）

药理作用

轻中度降压作用，降低外周阻力，增加肾血流量，降压时不伴有反射性心率加快，可预防和逆转心肌与心血管构型重构

血管紧张素Ⅱ受体阻断药（AT1）

氯沙坦，厄贝沙坦

肾素抑制剂

雷米克林

血管扩张药

直接扩血管药

肼屈嗪

钾通道开放药

米诺地尔

其他舒血管药

吲达帕胺

一线抗高血压药物

利尿药，钙通道阻断剂，ACEI，b受体阻断药四大类药物

解热镇痛抗炎药p173

药理作用

抗炎作用

镇痛作用

解热作用：NSAIDs(非甾体抗炎药）能促使升高的体温恢复到正常水平，而NSAIDs对正常体温没有明显影响。

作用机制

阿司匹林

临床应用

头痛、牙痛、肌肉痛、痛经及感冒发烧等，能减轻红肿热痛等症状，迅速缓解风湿性关节炎的症状；大剂量对急性风湿热；小剂量：抑制血栓形成。

不良反应

胃肠道反应

加重出血倾向：凝血障碍

瑞夷综合征

水杨酸反应：头痛，眩晕，恶心，呕吐，耳鸣，听力减退

过敏反应

镇痛药p153

阿片生物碱类镇痛药

吗啡

药理作用

中枢神经系统

镇痛作用

镇静、致欣快作用：表现为满足感和飘然欲仙等

抑制呼吸：降低中枢对二氧化碳的敏感性

镇咳：镇咳效果较好

其他中枢作用：使瞳孔缩小，针尖样瞳孔为其中毒特征；催吐：引起恶心和呕吐

平滑肌

平滑肌兴奋，张力升高，引起便秘

心血管系统

扩张血管，降低外周阻力

作用机制

吗啡的镇痛作用是通过激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质等部位的阿片受体，主要是μ型受体，模拟内源性阿片肽对痛觉的调节功能而产生镇痛作用的。

临床应用

镇痛，严重烧伤、创伤及心肌梗死时心前区剧痛可用

心源性哮喘

止泻，选用阿片酊

不良反应

治疗量吗啡可引起眩晕、恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、尿少、排尿困难等

耐受性和药物依赖性

急性中毒：昏迷、深度呼吸抑制，瞳孔缩小（抢救措施为人工呼吸、适量给氧以及静脉注射阿片受体阻断药纳洛酮

抗精神病药p138

吩噻嗪类

氯丙嗪（CTZ)又名冬眠灵

药理作用

对中枢神经系统的作用

对中枢有较强的抑制作用，正常人使用为镇静作用，精神病患者为抗精神病作用（此作用起效慢，但无耐受性，需长期服药）

镇吐作用：较强，小剂量时即可对抗DA受体激动剂阿扑吗啡引起的呕吐反应，这是阻断了延髓第四脑室底部的催吐化学感受区的D2受体的结果。大剂量的氯丙嗪直接抑制呕吐中枢。

对体温调节的作用：抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵（与解热镇痛药不同，氯丙嗪不但降低发热机体的体温，也能降低正常体温。降温作用随环境温度的变化而变化）

对自主神经系统的作用

阻断肾上腺素a受体和M胆碱受体

a-R阻断作用：血管扩张、血压下降，连续用药可产生耐受性，且有较多的副作用，不适合于高血压的治疗；

阻断M胆碱受体：（阿托品样作用）口干、便秘、视力模糊等

对内分泌系统的影响

①抑制催乳素抑制因子--催乳素分泌增加；②抑制促性腺激素释放--排卵延迟；③抑制促皮质激素及生长激素的分泌（机理：阻断结节--漏斗通路的D2-R。

作用机制

选择性阻断中脑--边缘系统通路和中脑--皮质系统通路多巴胺受体而发挥抗精神病作用。

临床应用

精神分裂症：主要用于Ⅰ型精神分裂症（精神运动性兴奋和幻觉妄想为主），但不能根治。（Ⅱ型：以阴性症状，情感淡漠，主动性缺乏为主）

呕吐和顽固性呃逆：对晕动病所致呕吐无效

低温麻醉与人工冬眠：与其他中枢抑制药哌替啶、异丙嗪合用组成冬眠合剂。

不良反应

锥体外系反应（最常见不良反应，长期大量服用氯丙嗪可出现）

①帕金森综合征；②静坐不能；③急性肌张力障碍；④迟发性运动障碍（黑质--纹状体系统通路，调节锥体外系运动功能，协调肌肉的随意运动）

一般不良反应

嗜睡、淡漠、口干、便秘、体位性低血压

锥体外系反应的类型

常见的癫痫类型及其各自治疗的首选药物p121

全身性发作

小发作（失神性发作）

首选乙琥胺

大发作（全身性发作）

首选苯妥英钠

癫痫持续状态

首选地西泮（安定）

局限性发作

神经运动性发作（复合性局限性发作）

首选卡马西平

单纯性局限性发作

苯妥英钠

镇静催眠药p111

苯二氮卓类

地西泮

药理作用

地西泮主要作用于中枢神经系统，产生抗焦虑作用、镇静催眠作用、抗惊厥作用和中枢性肌肉松弛作用。

作用机制

通过促进GABA与受体的结合易化GABA功能，使氯通道开放频率增加，增加氯离子内流，产生中枢抑制效应。

临床应用

抗焦虑作用：适用于焦虑症；安定小剂量有单独的抗焦虑作用

镇静催眠作用（特点：①引发生理性睡眠；②对肝药酶的诱导小；③不良反应较轻；④安全范围较大）

抗惊厥、抗癫痫作用：是目前治疗癫痫持续状态的首选药，临床用于辅助治疗破伤风、药物中毒等所致惊厥。

中枢性肌肉松弛作用

巴比妥类

药理作用

镇静、催眠（特点：引起非生理性睡眠；②是肝药酶的诱导剂；③不良反应明显；④安全范围小、毒性大）

抗惊厥、抗癫痫

麻醉和麻醉前给药

不良反应

后遗效应：嗜睡、头晕、乏力

反常的兴奋现象

耐受性和依赖性

深度呼吸抑制

急性中毒

肾上腺素受体阻断药p91

a受体阻断药

酚妥拉明--短效

药理作用

血管舒张作用：静脉注射能使血管舒张，血压下降（反转AD升压作用），主要扩张小动脉。

心脏兴奋作用：使心肌收缩力加强和心率加快，心输出量增加，原因：①血管舒张，血压下降，反射性地引起心率增加；②直接兴奋β1受体，和（或）阻断突触前膜的α2受体，促进肾上腺素能神经末梢释放NA。

其他作用：拟胆碱作用，使胃肠平滑肌兴奋，张力增加；有组胺样作用，能使胃酸的分泌增加，皮肤潮红

酚苄明--长效

药理作用

心血管作用：酚苄明非竞争性阻断α1受体，阻止内源性儿茶酚胺激动α1受体，收缩外周血管的作用，引起外周阻力下降，可导致反射性心率加快。阻断心肌细胞的突触前α2受体可以促进NA释放，有利于增加心输出量。

对AD升压作用的翻转：在应用酚苄明阻断α受体作用下，AD的升高血压的作用改变为降压效应。

b受体阻断药

药理作用

β受体阻断作用

抑制心脏：通过阻断心脏β1受体，可使心率减慢，心肌收缩力减弱，心输出量减少，心肌耗氧量下降，血压稍降低。

降压作用：降压机制有（阻断心脏β1受体；抑制肾素分泌；降低外周交感神经活性；中枢降压）等几种学说。

收缩支气管平滑肌：常可诱发或加重哮喘的急性发作

影响代谢

减少肾素分泌

内在拟交感活性

膜稳定作用

临床应用

快速型心律失常

高血压病

冠心病

慢性心功能不全

心绞痛、心肌梗死

其他：普萘洛尔还可以用于治疗甲状腺功能亢进和偏头疼等

不良反应

诱发或加重支气管哮喘

抑制心脏功能

反跳现象：病情控制后应逐渐减量，而不能突然停药

外周血管收缩和痉挛

失眠、精神忧郁，一般情况下精神抑郁病人忌用普萘洛尔

肾上腺素受体激动药p81

a,b受体激动药

肾上腺素AD

药理作用

兴奋心脏：心率加快，传导加速，心肌收缩力加强，心输出量增加。

影响血压：综合表现为血压先升高后下降【α1受体：皮肤、黏膜及腹腔血管平滑肌收缩；α2受体：①突触前膜：负反馈调节NA释放（即减少）；②中枢：血压下降。】【β1受体：①心脏：兴奋；②肾脏：肾素释放；β2受体：①骨骼肌血管、冠脉血管扩张；②支气管平滑肌：松弛；③突触前膜：正反馈调节NA释放；④中枢：血压上升。】

血压先升高是因为a1和B1两种受体激动的升血压作用明显（类似去甲肾上腺素），掩盖了B2受体的舒张血管的降血压效应；后降血压为AD快速代谢而血浓度下降，激动a1受体的作用逐渐消失后，激动B1和B2受体的综合表现为降压效应（类似异丙肾上腺素）。因此，如事先给予a受体阻断药（如酚妥拉明），再给AD则升压作用翻转为降压作用称为肾上腺素升压作用的翻转。

舒张支气管和内脏平滑肌：激动支气管平滑肌的β2受体，产生强大的舒血管作用而有利于呼吸，同时，激动α1受体而收缩支气管黏膜血管、降低毛细血管通透性和减轻黏膜水肿。

促进代谢

临床应用

过敏性休克：为治疗过敏性休克的首选药物

心搏骤停：用于各种心搏骤停的急救

支气管哮喘：是急性支气管哮喘发作的首选药物

与局部麻醉药配伍及局部止血

青光眼

不良反应

中枢神经系统紊乱：焦虑、恐惧、不安

出血

心律失常